Фурункул уха клинические рекомендации

Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула, захватывающее окружающие его мягкие ткани и прилегающую сальную железу. Фурункул начинается с образования плотного инфильтрата, в центре которого формируется некротический стержень, заканчивающийся пустулой. Затем происходит вскрытие пустулы, отхождение стержня вместе с гнойным содержимым и заживление фурункула, после которого на коже остается рубец. Диагностика фурункула включает дерматоскопию, бакпосев отделяемого, анализ крови, исследование иммунной системы, выявление сопутствующих заболеваний и осложнений. Лечение проводится местно в соответствии со стадиями развития фурункула. По показаниям назначается антибиотикотерапия, иммунокоррекция, лечение осложнений.

Широко распространено народное название фурункула — «чирей». Это заболевание встречается чаще у взрослых, причем у мужчин более часто, чем у женщин. Рост заболеваемости фурункулами приходится на осень и весну.

Вместе с остиофолликулитом, гидраденитом, фолликулитом, сикозом и стрептококковым импетигофурункул относится к пиодермиям — группе дерматологических заболеваний гнойно-воспалительного характера. Если остиофолликулит и фолликулит представляют собой поражение исключительно волосяного фолликула, то фурункул протекает с вовлечением в гнойный процесс окружающих фолликул тканей и нередко является осложнением этих заболеваний. Также развитие фурункула может осложнить другие стафило- и стрептодермии.

Причины возникновения фурункула

Основной причиной появления фурункула является стафилококковая инфекция. В ходе многочисленных исследований, которые постоянно проводит дерматология, было доказано, что стафилококки в норме присутствуют на поверхности кожи человека. При этом лишь 10% от общего числа стафилококков являются патогенными микроорганизмами. У пациентов с фурункулами это соотношение изменено и число патогенных стафилококков зачастую достигает 90%. Подобное нарушение микрофлоры кожного покрова может развиться в результате загрязнения кожи, ее дополнительного инфицирования или при снижении реактивности иммунной системы.

Снижение иммунитета, в свою очередь, может быть обусловлено хроническими заболеваниями и инфекционными процессами в организме (туберкулезом, хроническим пиелонефритом, бронхитом, гепатитом, синуситом, тонзиллитом и т. п.); метаболическими нарушениями (сахарный диабет, эндокринное ожирение); длительной терапией глюкокортикостероидами; применением цитостатиков и других медикаментозных препаратов, направленных на подавление иммунной системы (у пациентов с лимфомой, раком желудка,аденокарциномой почки, раком молочной железы, саркомой матки и другими онкологическими заболеваниями).

Проникновению стафилококков в волосяной мешочек с образованием фурункула может способствовать мацерация кожи приповышенном потоотделении и ее микротравмирование: расчесы при дерматологических заболеваниях с выраженным зудом (экзема,атопический дерматит, чесотка, паховая эпидермофития, почесуха), царапины, порезы и потертости. Фурункулы в области носа и ушной раковины могут развиться в результате постоянного воздействия на кожу слизисто-гнойного отделяемого из носа или уха прихроническом рините, аденоидах, гайморите, отите.

Появление фурункула возможно практически в любом месте на коже человека. Наиболее часто он возникает там, где происходит трение, потливость или загрязнение кожи. Это лицо, шея, подмышечные и паховые области, бедра, ягодицы, поясница, грудь. В своем развитии фурункул проходит 3 стадии: инфильтрацию, нагноение и некроз, заживление. Весь процесс его развития обычно занимает не более 10 дней.

Стадия инфильтрации фурункула начинается с появления ярко-красной инфильтрации вокруг устья волосяного фолликула. Инфильтрат увеличивается в размерах (до 1-3 см в диаметре), уплотняется, становиться все более болезненным, сопровождается отеком окружающих его тканей и чувством покалывания. Наиболее выраженная отечность наблюдается при расположении фурункула на лице: в области век, губ, щек.

Стадия нагноения и некроза фурункула наступает спустя 3-4 дня от момента его появления. Она характеризуется формированием типичного для фурункула гнойно-некротического стержня, выходящего на поверхность кожи в виде пустулы. В этот период отмечается подъем температуры тела до 38° С и резко выраженная болезненность в области фурункула. Возможны общие симптомы интоксикации: недомогание, слабость, головная боль, ухудшение аппетита. На пике клинической картины фурункула происходит вскрытие его покрышки. Через образовавшееся отверстие изливается гной и выходит некротический стержень. После этого инфильтрация, отечность, болезненность и общая симптоматика быстро проходят, начинается процесс заживления.

Стадия заживления фурункула протекает с образованием грануляционной ткани в кратере, оставшемся после его вскрытия. В течение 3-4-х дней на месте фурункула образуется рубец. Вначале он имеет заметную красно-синюю окраску, но постепенно бледнеет и может стать практически незаметным.

В отдельных случаях течение фурункула может быть стертым и не сопровождаться образованием некротического стержня. При образовании фурункула в ушной раковине к его симптомам присоединяется интенсивная боль в ухе, иррадиирующая в височную область и челюсти. Иногда отмечается диффузная головная боль. Фурункул может перекрывать слуховой проход, что сопровождается ухудшением слуха.

Не смотря на кажущуюся простоту заболевания, даже одиночный фурункул может быть причиной серьезных осложнений. Наиболее часто осложняются фурункулы, расположенные в области носогубного треугольника и на слизистой преддверия носа. Развитию осложнений нередко способствуют попытки выдавливания фурункула, его неадекватное местное лечение, травмирование во время бритья.

По локализации процесса все осложнения фурункула разделяют на местные (абсцесс, карбункул, рожа, флегмона), отдаленные (лимфаденит, лимфангит, флебит) и общие (фурункулез, поражения головного мозга, абсцессы во внутренних органах, сепсис).

Местные осложнения возникают в связи с тем, что отделяемое фурункула содержит патогенные стафилококки и может стать причиной инфицирования других участков кожи. Слияние нескольких фурункулов приводит к более обширным гнойным поражениям кожи, таким как карбункул, абсцесс, флегмона мягких тканей. Множественный характер фурункулов расценивается как фурункулез.

Переход инфекции с фурункула на лимфатические сосуды и вены обуславливает развитие лимфангита, лимфаденита, флебита итромбофлебита. Наиболее опасным является распространение стафилококковой инфекции по артериальным сосудам с развитием метастатических абсцессов, пиелонефрита, сепсиса. Фурункулы, локализующиеся на лице, могут осложниться арахноидитом,менингитом, абсцессом головного мозга.

В большинстве случаев при фурункуле ограничиваются местным лечением, которое осуществляется в соответствии со стадиями заболевания. В стадии созревания фурункула на него накладывают ихтиоловые повязки, применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. После его вскрытия накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, турунды с мазью «Лево-син» или «Левомеколь». При затруднительном отхождении некротического стержня показаны протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин. Лечение в стадии заживления фурункула проводят антибактериальными и заживляющими средствами.

При множественных и рецидивирующих фурункулах лечение должно включать терапию, направленную на повышение иммунитета. С этой целью применяется аутогемотерапия, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови (ВЛОК и УФОК), введение гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина или вакцины. Медикаментозная иммуномодулирующая терапия назначается в соответствии с результатами иммунограммы. Системная антибиотикотерапия проводится в случае большого, рецидивирующего или осложненного фурункула, а также при его локализации на лице. Одновременно с лечением фурункула осуществляется коррекция сопутствующих заболеваний и купирование осложнений.

Фурункул и фурункулёз

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих мягких тканей.

Фурункулёз — множественные поражения фурункулами, которые появляются одновременно или последовательно один за другим на различных участках тела. Наиболее часто фурункулы локализуются на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бёдра). Основные возбудители: золотистый, реже белый стафилококк.

МКБ-10
• L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРОФИЛАКТИКА
■ Соблюдение требований личной гигиены.
■ Предупреждение трения одеждой участков кожи, где возможно формирование фурункула.
■ Устранение других факторов риска:
✧ микротравмы;
✧ общее истощение;
✧ хронические заболевания;
✧ авитаминозы;
✧ сахарный диабет.

СКРИНИНГ
У пациентов, предъявляющих жалобы на появление пустулы в виде узелка, необходимо предположить наличие фурункула, провести сбор анамнеза и объективный осмотр.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
■ Стадия серозного инфильтрата — конусовидной формы инфильтрат с региональной гиперемией до 1–1,5 см в диаметре.
■ Гнойно-некротическая стадия — появление на верхушке гнойной пустулы.
■ Стадия отторжения некротического стержня и заживления.

ОСЛОЖНЕНИЯ
■ Лимфангиит.
■ Регионарный лимфаденит.
■ Карбункул.
■ Острый тромбофлебит.
■ Сепсис. Часто развивается при фурункулах лица вследствие попыток выдавить содержимое, срезывания его во время бритья.

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Во время образования пустулы в виде узелка — лёгкий зуд и покалывание.
■ На 1–2-е сутки возникает воспалительный инфильтрат, конусообразно выступающий над уровнем кожи, которая краснеет и становится болезненной при прикосновении.
■ На вершине инфильтрата появляется небольшое скопление гноя с чёрной точкой (некроз) в центре.
■ Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3–7-е сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
■ Образовавшаяся рана очищается, заполняется грануляционной тканью и заживает. Отёк вокруг неё постепенно уменьшается, боли исчезают. На месте воспаления остаётся небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.
■ При локализации фурункула в наружном слуховом проходе или в носу возникают сильные боли
■ В области лица (губы, лоб), а также на мошонке фурункулы сопровождаются значительным отёком окружающих тканей.
■ Тяжёлое клиническое течение характерно для фурункулов верхней губы, носогубной складки, носа, окологлазничной области. Тромбофлебит вен при фурункуле лица может распространиться по анастомозам в венозные синусы твёрдой мозговой оболочки, что приводит к их тромбозу, создавая угрозу развития гнойного базального менингита. Быстро нарастает отёк лица, пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает высоких значений (40–41 °С), может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушение зрения.

Это интересно:  Молоко – яд при псориазе

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; повышение СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Флегмона.
■ Карбункул.
■ Гидраденит.
■ Рожистое воспаление.
■ Эризипелоид (свиная краснуха).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Хирург — при подозрении на фурункул для проведения дифференциального диагноза и хирургического лечения.
■ Инфекционист — при проведении дифференциального диагноза с рожистым воспалением.
■ Эндокринолог — при сочетании гнойного заболевания с сахарным диабетом.
■ Невролог, сосудистый хирург, оториноларинголог — при развитии тромбоза венозных синусов

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Ликвидация очага гнойной инфекции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации подлежат пациенты с выраженным синдромом системного воспалительного ответа, при локализации фурункулов в носогубном треугольнике, при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, опухоли).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В стадии формирования — тщательный туалет кожи вокруг очага воспаления.
■ 70% этиловый спирт.
■ 2% салициловый спирт.
■ 0,5–1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного.
■ 5% спиртовой раствор йода.
Физиотерапевтическое лечение: УВЧ, ультрафиолетовое облучение.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Антибактериальная терапия при фурункулёзе — вначале эмпирическая, а затем с учётом данных бактериологического исследования:
✧ оксациллин;
✧ цефазолин;
✧ амоксициллин+клавулановая кислота.
■ НПВП.
■ Дезинтоксикационная терапия, иммуномодуляторы (при необходимости).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят в гнойно-некротической стадии: вскрытие фурункула с удалением некротического стержня.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул 3–14 дней.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
■ Соблюдение мер профилактики.
■ Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, авитаминоз, истощение и др.) и контроль за их течением.

ПРОГНОЗ
■ При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.
■ У истощённых, ослабленных больных при возникновении осложнений прогноз серьёзный.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕСС КОЖИ, ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕСС КОЖИ, ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1 Название протокола: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: L 02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул 4. Сокращения, используемые в протоколе: УЗИ- ультразвуковое исследование ЭКГ- электрокардиография СОЭ скорость оседания эритроцитов ПМСП первичная медико-санитарная помощь АО акционерное общество 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение[1,2,3,4]: Абсцесс ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге 1

2 (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus. Фурункул острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus. Фурункулез это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы. Карбункул острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк. 9.Клиническая классификация: нет 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: распространенность гнойного процесса на 2 и более анатомические области; локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника; тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным интоксикационным синдромом; развитие осложнений, в частности сепсиса; развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета. Показания для плановой госпитализации: не проводится. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: сбор жалоб и анамнеза заболевания; физикальное обследование; общий анализ крови; биохимический анализ крови (глюкоза); посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 2

3 УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя); ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме) Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: общий анализ крови; анализ крови на ВИЧ методом ИФА; определение маркеров вируса гепатита В методом ИФА; определение маркеров вируса гепатита C методом ИФА; 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: биохимический анализ крови (глюкоза); микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя); определение группы крови; определение резус фактора крови; кровь на стерильность (при подозрении на сепсис); УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме); посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: 12. Диагностические критерии[1,2,3,4] 12.1 Жалобы: повышение температуры тела; тошнота и рвота; потеря аппетита; сильная головная боль; бессонница; 3

4 изредка бред/бессознательное состояние (при тяжелом течении заболевания); боль в области инфильтрата Физикальное обследование[1,2,3,4] Физикальное обследование: Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с чернойточкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий (сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ Инструментальные исследования: УЗИ: наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности Показания для консультации специалистов: консультация эндокринолога — при наличии сахарного диабета; консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии Дифференциальный диагноз: Клиническая картина заболевания не требует проведения дифференциальной диагностики. 13. Цели лечения: очищение гнойной раны; заживление без образования грубого рубца; 4

5 предупреждение развития осложнений. 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозная терапия: Режим II, необходима иммобилизация области воспаления. Стол 15 (общий) Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия: амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой мг+125 мг, внутрь 3 раза/сут; цефалексин капсулы мг, внутрь 4 раза/сут; цефуроксим 750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды; эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут; оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м; цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м. Обезболивающая терапия: трамадол, раствор для инъекций, 5 % — 2 мл; морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции; Дезинтоксикационная терапия: Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % мл; Местная терапия: натрия хлорид 7,5% раствор (для наружного применения). повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения; водорода пероксид раствор для наружного применения 3% — 25, 40 мл; Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры: Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг+125 мг, внутрь 3 раза/сут; Цефалексин, капсулы 500 мг, внутрь 4 раза/сут; 5

6 Цефуроксим 750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды; Эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут; Кларитромицин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг, 2 раза/сут внутрь; Оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м; Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м.; цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 1 раз/сут в/м.; Натрия хлорид 7,5% раствор для наружного применения; Повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения; Водорода пероксид раствор для наружного применения 3% — 25, 40 мл; Натрия хлорид, раствор для инъекций, флакон, 0,9%-400 мл; Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; Декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % мл; Трамадол, раствор для инъекций, 5 % — 2 мл; Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; Тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции; Спирт этиловый, раствор для наружного и местного применения, 70%, 95 % флакон 100 мл; Хлоргексидина биглюконат, раствор для наружного и местного применения, флакон 250 мл; Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м 10-15, поливит по 1 др. Х 3 раза в день, 10 дней; Тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в ежедневно 10-15; Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м (улучшает углеводный обмен, микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает регенеративные свойства ткани); Активированный уголь 6 таб. Утром натощак 10 дней; Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца; Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней; Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне 6

Это интересно:  Сухая кожа рук и тела у новорожденного: почему и что делать

7 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры: Феноксиметилпенициллин 0,25 г 4 раза/сут (при стрептококковой инфекции); Амоксициллин/клавуланат 0,875-0,5 г, 3 раза/сут; Цефалексин 0,5-1,0 г, 4 раза/сут; Цефуроксимаксетил 0,5 г, 2 раза/сут во время еды; Эритромицин 0,5 г, 4 раза/сут; Оксациллин 1-2 г, 4-6 раз/сутв/в, в/м; Цефазолин 1-2 г, 3 раза/сутв/в, в/м; Фузидиевая кислота 0,5-1 г, 3 раза/сут внутрь; Цефтриаксон 1, 0 г, 1 раз/сут в/м. Местно — 2% мазь или крем на основе мупироцина, 2% мазь или крем на основе натриевой соли фузидиевой кислоты; повидин-йод раствор 1%. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м 10-15, поливит по 1 др. Х 3 раза в день, 10 дней. Тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в ежедневно Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м Активированный уголь 6 таб. Утром натощак 10 дней. Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца. Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней. Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится Другие виды лечения: применение барокамеры (при гнойно-некротической форме заболевания и при анаэробном возбудителе); энзимотерапия Хирургическое вмешательство[1,2,3,4]: Фурункул: Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: плохое/неполное отторжение гнойно-некротического стержня. При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно-некротического стержня кожа рассекается острым 7

8 скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани. Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления. Карбункул: Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: нарастание интоксикации. Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком. Абсцесс: Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: абсцесс. Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта Профилактические мероприятия: Неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены; полноценное питание Дальнейшее ведение: Больной находится на стационарном лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В последующем больной после выписки из стационара продолжает амбулаторное лечение. Необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: 8

9 очищение раны от гнойного отделяемого; появление грануляционной ткани; восстановление целостности кожних покровов; отсутствие осложнений. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. КобландинСарсенбы д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории. 2. РысбековМырзабек Мырзашевич д.м.н., профессор кафедры общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории. 3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна, д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства». 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 18. Рецензенты: Ташев Ибрагим Акжолович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Петров С.В. Общая хирургия 3-ие издание, переработанное и дополненное с. 2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., Медицина с. 3. Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. — СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс Звездный мир с. 4. Хирургия поликлинического врача — Низамов Ф.Х. Тюмень с. 9

2.2.3 Фурункул

Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих тканей века.

Этиология

Возбудитель заболевания — стафилококк.

Клинические признаки и симптомы

Фурункул чаще локализуется в верхних отделах века или в области брови, реже — на крае века. Вначале на пораженном участке появляется плотный болезненный гиперемированный узел с разлитым отеком вокруг него. Отек распространяется на веко и область лица. Затем в центре образуется некротический стержень. После самопроизвольного вскрытия некротический стержень отделяется, образовавшаяся язва постепенно замещается грануляциями и заживает с образованием рубца.

На фоне нарастания симптомов воспаления больной жалуется на боль, возможно появление слабости, головной боли, повышения температуры тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины.

Клинические рекомендации

До момента вскрытия фурункула применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФ-облучение (2-3 биодозы). Назначают системную витаминотерапию.

Пораженные участки кожи 2—3 р/сут вначале смазывают 2% салициловым или 0,1% камфорным спиртом, затем — антибактериальными мазями с последующим наложением стерильной повязки:

  • тетрациклиновой 1% мазью;
  • эритромициновой 1% мазью;
  • хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин);
  • полимиксин В/триметоприм (мазь Ориприм-П и Офтальмотрим).

После вскрытия фурункула эрозированную поверхность обрабатывают красителями и антисептиками:

  • бриллиантового зеленого 1% р-ром спиртовым;
  • метиленового синего 1% р-ром спиртовым;
  • йода 2% р-ром спиртовым;
  • перманганата калия 1% р-ром;
  • фурацилина 1:5000 р-ром.

После обработки антисептическими растворами 3—4 р/сут в течение 5—7 дней накладывают асептические повязки с препаратами, улучшающими регенерацию:

  • метилурациловой 5—10% мазью;
  • метилурацил/хлорамфениколом (мазь Левомиколь).

При обширном поражении или абсцедировании системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. Схемы лечения те же, что при лечении абсцесса век.

При абсцедировании фурункула показано его вскрытие. Лечение раны такое же, как при абсцессе век.

При хроническом рецидивирующем фурункуле проводят специфическую и неспецифическую иммунотерапию.

Подкожно или внутрикожно:

  • стафилококковая вакцина от 0,2 до 1 мл, дозу увеличивают на 0,1-0,2 мл через каждые 2-3 дня (на курс 10-12 инъекций).
  • интерферон (Реаферон, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 000 и 1 000 000 ЕД) по 1 000 000 ЕД через день (на курс 7—10 инъекций);
  • циклоферон, 12,5% р-р по 2 мл в течение 10 дней, 2-3 курса с интервалом 1 нед.
  • интерферон (Виферон-2, свечи ректальные по 500 000 ЕД) по 500 000 ME 2 р/сут ежедневно в течение 10 дней, далее по 500 000— 1 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 1—1,5 мес.

Оценка эффективности лечения

При своевременном лечении наблюдается полное выздоровление. При рецидиве и/или несвоевременной терапии возможны рубцовые изменения кожи век.

Это интересно:  Лучший климат для астматиков

Клинические рекомендации диагностика при боли в ухе в общей врачебной практикЕ 2013

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диагностика при боли в УХЕ

в общей врачебной практикЕ

Содержание
Список сокращений
1. Определение понятия

2. Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10

3. Эпидемиология (условно)

4. Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях

4.1. Группы причин боли в ухе, общие принципы диагностики

4.2 Общие принципы дифференциальной диагностики

4.4 Особенности боли в ухе при различных состояниях

5. Ситуации, требующие обязательной консультации у специалиста

6. Важная информация для подбора терапии и организации лечения

Приложение
Список литературы
***
Список сокращений
БГМ – буллёзно-геморрагический мерингит

БП – барабанная перепонка

ВДП – верхние дыхательные пути

МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСП – наружный слуховой проход

ОСО – острый средний отит

ХСО – хронический средний отит

  1. Определение понятия

Боль в ухе достаточно часто встречающаяся жалоба. Бывает исключительно интенсивной, нестерпимой. Встречается во всех возрастных группах, особенно распространена она у детей. Наиболее частая причина боли в ухе у детей – средний отит. Дифференциальная диагностика достаточно трудна, особенно сложна у грудных детей, т.к. единственным её проявлением может быть плач и рвота. Врачу необходимо иметь хороший навык отоскопии.

2. Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10

Поскольку боль в ухе не является отдельной нозологической формой и может вызываться различными заболеваниями, то указывать нужно будет код того заболевания, которое сопровождается болью в ухе, Например, Н66.0 — острый гнойный средний отит; Н60.0 — абсцесс наружного уха; Н61.2 — сенная пробка и .т.п.
3. Эпидемиология (условно)

Самые частые причины возникновения боли в ухе – средний и наружный отиты.
4. Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях

Необходимо помнить, что боль в ухе достаточно тяжело переносится всеми пациентами, особенно маленькими детьми. При жалобе на такую боль или подозрении на неё осмотр должен быть произведён как можно скорее.
4.1 Группы причин боли в ухе
Таблица 1. Группы наиболее вероятных причин болей в ухе

  • Перихондрит ушной раковины (травмы, пирсинг и т.д.)
  • Наружный отит (Candida; Aspergillus niger; Pseudomonas pyocyanea; Staphylococcus aureus)
  • Фурункул наружного слухового прохода
  • Травмы
  • Злокачественные новообразования
  • Синдром Ханта 1
  • Буллёзно-геморрагический мерингит 2 (БГМ)
  • Серные пробки
  • Тубоотит
  • Баротравма
  • Острый средний отит
  • Хронический средний отит
  • Холестеатома
  • Острый мастоидит
  • Болезни зубов
  • ДДЗП – шейного отдела
  • Синдром височно-нижнечелюстного сустава
  • Эпидемический паротит
  • Гигантоклеточный артериит
  • Лимфаденит шейных лимфоузлов
  • Фарингит
  • Тонзиллит

4.2 Общие принципы дифференциальной диагностики
Схема 1. Общий алгоритм «Боль в ухе»

Причина боли установлена

и явно визуализируется

Осмотр полости рта, фарингоскопия

Да

Отражённая боль при: тонзиллите, фарингите, злокачественных новообразованиях полости рта и глотки

Таблица 2. Дифференциальная диагностика при боли в ухе

Самая вероятная причина

Наиболее опасные заболевания

Возможные диагностические ошибки

или состояния, при котором боль в горле не является основной жалобой

Таблица 3. Жалобы, анамнез и обследование

Правильно подобрать Ø воронки – детям до 4 лет – 2,5 мм, взрослым 4-6 мм.

Правильно оттянуть ушную раковину при осмотре – взрослым – назад и вверх, детям до 4 лет – только назад.

злокачественные новообразования: языка -1, нёбных миндалин -2, нёба -3;

травмы нёба, слизистой рта – 4; Невралгия языкоглоточного нерва -5; афтозный стоматит – 6; заболевания нёбных миндалин: ангина, паратонзиллярный абсцесс;боль после тонзилэктомии – 7.

Таблица 4.Лабораторная диагностика и дополнительные исследования.

4.4. Особенности боли в ухе при различных состояниях

Достаточно частая находка – выбор между промыванием, удалением с помощью зонда / катетра или инструмента.

При подозрении на перфорацию БП удаление промыванием противопоказано.

Необходима консультация оториноларинголога при невозможности удалить инородное тело.

5. Ситуации, требующие обязательной консультации у специалиста

6. Важная информация для подбора терапии и организации лечения

Препаратом выбора антибактериальной терапии является феноксиметилпенициллин

При аллергии на пенициллины можно назначать цефалексин или др. цефалоспорины

Стратегия трёхступенчатого подхода к назначению антибактериальной терапии при респираторных инфекциях

Информированное согласие пациента/законного представителя для проведения вмешательства с выбором стратегии антибактериальной терапии

«без назначения антибиотиков», «с задержкой назначения антибиотиков» и «немедленное назначение антибиотиков» )

«без назначения антибиотиков»,

«с задержкой назначения антибиотиков»

для пациентов с острым средним отитом, при остром тонзиллите / фарингите, назофарингите, остром риносинусите или с острым кашлем (трахеит) /острым бронхитом

Пациенты с риском развития осложнений

«без назначения антибиотиков»,

«с задержкой назначения антибиотиков» и «немедленное назначение антибиотиков»

«немедленное назначение антибиотиков», или продолжить обследование

Необходимо объяснить пациентам: что при их состоянии антибиотики не нужны сразу,

потому что не будет большой разницы в результате лечения,

но могут возникнуть побочные эффекты, например, диарея, тошнота и сыпь.

— Необходимо объяснить пациентам: то, что при их состоянии антибиотики не нужны сразу,

потому что не будет большой разницы в результате лечения,

но могут возникнуть побочные эффекты, например, диарея, тошнота и сыпь.

— Предупреждаем о том, что при возникновении ухудшения состояния необходима повторная консультация для решения вопроса о назначении антибиотиков

В зависимости от клинической оценки степени тяжести респрираторной инфекции рекомендуется «немедленное назначение антибиотиков», для:

— детей младше 2 лет с двусторонним острый средний отит

— детей с гноетечением из уха на фоне острого среднего отита

— пациентов с острой болью в горле /острым тонзиллитом, при наличии трёх или более критериев стрептококкового фарингита. (критерии: лихорадка; экссудат на миндалинах; переднешейная лимфоаденопатия, нет кашля)

• с выраженным плохим общим состоянием, высокой интоксикацией

• имеющим симптомы и признаки, серьезных заболевание и/или осложнений:

— пневмония / — мастоидит / -паратонзиллярного абсцесс / — внутриглазничные или внутричерепные осложнения (менингит, параорбитальное воспаление)

• имеющим высокий риск серьезных осложнений из-за сопутствующей патологии:

— пациентов с серьёзными заболеваниями сердца, легких, почек, печени или нервной системы / — снижение иммунитета / — кистозным фиброзом / — недоношенные дети до года

• пациенты старше 65 лет с острым кашлем, имеющих два или более признака из приведённого списка

• пациенты старше 80 лет с острым кашлем имеющих один или более признака из приведённого списка:

= госпитализации в предыдущем году
= сахарный диабет 1 или 2 типа
= наличие застойной сердечной недостаточности

= использование пероральных глюкокортикоидов

Объясняем всем пациентам:

— примерные средние сроки длительности заболеваний:

  • острый средний отит: 4 дня
  • острое воспаление горла/ острый фарингит/острый тонзиллит: 1 неделя
  • «простуда»: 1 неделя
  • острый риносинусит: 2,5 недели
  • острый кашль (трахеит)/острый бронхит: 3 недели

— даём рекомендации по симптоматической терапии, включая терапию лихорадки (в частности, анальгетики и жаропонижающие средства).

  1. И.Н.Денисов, Б.Л.Мовшович Общая врачебная практика.– Москва.– 2001.– 496 с.
  2. Дж. Мёрта Справочник врача общей практики.– Москва: Практика.– 2001.– 1230с.
  3. Инфекционные болезни. Национальное руководство. М., ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  4. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 608 с.
  5. Руководство по первичной медико-социальной помощи / под ред. А.А. Баранова, И.Н.Денисова, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1584 с.
  6. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко.– М.: ГЭОТАР-МЕД.– 2004.– 1184 с.
  7. Клинические рекомендации для практикующих врачей / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова.– М.: ГЭОТАР-МЕД.– 2001.– 1248 с.
  8. Общая врачебная практика: национальное руководство. В 2 т. /под ред. акадВАМН И.Н.Денисова, проф. О.М. Лесняк.— М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 1т.976 с и 2т.888 с.
  9. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 800 с.
  10. Годфруа, Ж. Что такое психология. В 2-х т. Пер. с фр. / Ж. Годфруа.- М.: Москва, 1996.
  11. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care Issued: July 2008. NICE clinical guideline 69. guidance.nice.org.uk/cg69

1 Синдром Рамсея-Ханта — описан в 1917 американским неврологом J. R. Hunt, 1872—1937; синоним синдром коленчатого узла — это ганглионит коленчатого узла (узла лицевого нерва, вызываемый вирусом опоясывающего герпеса и проявляющийся болью в узле, часто с иррадиацией в лицо, затылок, шею, высыпаниями в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, иногда на языке и нёбе, поражением лицевого нерва с параличом мимической мускулатуры и преддверноулиткового нерва с головокружением, шумом в ухе и снижением слуха на стороне поражения. Лечение противовирусное.

Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, cutw.ru, docplayer.ru, glazamed.ru, d.120-bal.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector