Использование топических ингибиторов кальциневрина не по прямому назначению — 10 Марта 2017

Содержание

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Емельянов А. В.

АТОНИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АТД) ХРОНИЧЕСКОЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЖИ, КОТОРОЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У 10-20% ДЕТЕЙ И 1-3% ВЗРОСЛЫХ. ДЛЯ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ АТД ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКО-СТЕРОИДЫ, ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА, СМЯГЧАЮЩИЕ И УВЛАЖНЯЮЩИЕ СРЕДСТВА, АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ), ЭЛИМИНАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ И ИРРИТАНТОВ. СОГЛАСНО СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ АТД, ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ И ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА (ПИМЕКРО-ЛИМУС) ЯВЛЯЮТСЯ ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТД. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИМЕКРОЛИ-МУСА ПОКАЗАНО ПРИ ПОЯВЛЕНИИ НАЧАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДУПРЕДИТЬ РАЗВИТИЕ ЕГО ОБОСТРЕНИЙ И ЭФФЕКТИВНО КОНТРОЛИРОВАТЬ ТЕЧЕНИЕ. КОРОТКИЕ КУРСЫ ТОПИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ РАЗВИТИИ ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМОВ ОБОСТРЕНИЯ. ПИМЕКРОЛИМУС МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ ТОПИЧЕСКИМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ КОЖИ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Емельянов А.В.,

Topical corticosteroids and toipical calcineurin inhibitors in state of the art strategy of atopic dermatitis treatment

ATOPIC DERMATITIS IS A CHRONIC ALLERGIC INFLAMMATION OF SKIN. TOPICAL CORTICOSTEROIDS, CALCINEURIN INHIBITORS, SKIN EMOLLIENTS, ANTIMICROBIAL PREPARATIONS (IN COMPLICATED CASES), ALLERGEN AND IRRITANT ELIMINATION ARE USED FOR TOPICAL TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS. STATE OF THE ART STRATEGY FOR ATOPIC DERMATITIS TREATMENT STATE THAT TOPICAL CORTICOSTEROIDS AND CALCINEURIN INHIBITORS COMPLEMENT EACH OTHERS ACTIVITY IN THE TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS. PIMECROLIMUS IS INDICATED FOR EARLY SIGNS AND SYMPTOMS, ENABLING TO PREVENT ATOPIC DERMATITIS FLARES AND TO CONTROL THE DISEASE COURSE. SHORT-TERM ADDITION OF TOPICAL CORTICOSTEROIDS COULD BE USED TO REDUCE IN SEVERE FLARES. PIMECROLIMUS COULD BE USED AS AN ALTERNATIVE TO TOPICAL CORTICOSTEROIDS WHEN INFLAMMATION IS LOCALIZED ON SENSITIVE AREAS OF SKIN.

Текст научной работы на тему «Глюгкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина для местного применения в современной стратегии лечения атонического дерматита»

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина для местного применения в современной стратегии лечения атопического дерматита

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АТД) — ХРОНИЧЕСКОЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЖИ, КОТОРОЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У 10-20% ДЕТЕЙ И 1-3% ВЗРОСЛЫХ. ДЛЯ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ АТД ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКО-СТЕРОИДЫ, ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА, СМЯГЧАЮЩИЕ И УВЛАЖНЯЮЩИЕ СРЕДСТВА, АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ), ЭЛИМИНАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ И ИРРИТАНТОВ. СОГЛАСНО СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ АТД, ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ И ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА (ПИМЕКРО-ЛИМУС) ЯВЛЯЮТСЯ ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТД. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИМЕКРОЛИ-МУСА ПОКАЗАНО ПРИ ПОЯВЛЕНИИ НАЧАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДУПРЕДИТЬ РАЗВИТИЕ ЕГО ОБОСТРЕНИЙ И ЭФФЕКТИВНО КОНТРОЛИРОВАТЬ ТЕЧЕНИЕ. КОРОТКИЕ КУРСЫ ТОПИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ РАЗВИТИИ ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМОВ ОБОСТРЕНИЯ. ПИМЕКРОЛИМУС МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ ТОПИЧЕСКИМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ КОЖИ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ДЕТИ, НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ, ПИМЕКРОЛИМУС, ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.

Емельянов Александр Викторович,

доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной

университета им. академика И.П. Павлова

ул. Л. Толстого, д. 6/8,

Статья поступила 30.04.2006 г.,

принята к печати 28.07.2006 г.

Атопический дерматит (АтД) — это хроническое аллергическое воспаление кожи, поражающее 10-20% детей и 1-3% взрослых. Заболевание существенно снижает качество жизни больных, членов их семей и является фактором риска развития бронхиальной астмы и аллергического ринита. Прямые расходы на лечение АтД в США достигают 1 млрд долларов в год [1]. При лечении атопического дерматита в качестве наружных средств используют глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, смягчающие и увлажняющие средства, антимикробные препараты (при осложнённом течении). Настоящая статья посвящена применению препаратов первых двух групп, рациональное использование которых имеет важное значение при лечении этого заболевания.

Местные глюкокортикоиды используются в клинической практике с начала 50-х годов. Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным эффектом, механизмы которого являются предметом интенсивных исследований. В последние десятилетия сформировалось представление о классическом двухэтапном механизме действия глюкокортикоидов [2]. Согласно этой концепции стероиды путём диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с цитозольными (а-) рецепторами. Комплекс гормон-рецептор в виде димера транспортируется в ядро клетки и связывается с чувствительным элементом ДНК (геномный эффект). Это приводит к активации процессов

I.P. Pavlov St. Peterburg State Medical University

Topical corticosteroids and toipical calcineurin inhibitors in state of the art strategy of atopic dermatitis treatment

ATOPIC DERMATITIS IS A CHRONIC ALLERGIC INFLAMMATION OF SKIN. TOPICAL CORTICOSTEROIDS, CALCINEURIN INHIBITORS, SKIN EMOLLIENTS, ANTIMICROBIAL PREPARATIONS (IN COMPLICATED CASES), ALLERGEN AND IRRITANT ELIMINATION ARE USED FOR TOPICAL TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS. STATE OF THE ART STRATEGY FOR ATOPIC DERMATITIS TREATMENT STATE THAT TOPICAL CORTICOSTEROIDS AND CALCINEURIN INHIBITORS COMPLEMENT EACH OTHERS ACTIVITY IN THE TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS. PIMECROLIMUS IS INDICATED FOR EARLY SIGNS AND SYMPTOMS, ENABLING TO PREVENT ATOPIC DERMATITIS FLARES AND TO CONTROL THE DISEASE COURSE. SHORT-TERM ADDITION OF TOPICAL CORTICOSTEROIDS COULD BE USED TO REDUCE IN SEVERE FLARES. PIMECROLIMUS COULD BE USED AS AN ALTERNATIVE TO TOPICAL CORTICOSTEROIDS WHEN INFLAMMATION IS LOCALIZED ON SENSITIVE AREAS OF SKIN. KEY WORDS: ATOPIC DERMATITIS, CHILDREN, EXTERNAL THERAPY, PIMECROLIMUS, TOPICAL CORTICOSTEROIDS.

транскрипции (транс-активация) генов и образованию белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина 1, интерлейкина 10, ингибитора ядерного фактора кВ и др.)

В последние годы установлено, что гормонрецепторные комплексы (в виде мономера) непосредственно и при участии молекул специализированных белков взаимодействуют с факторами транскрипции (активирующий протеин 1, ядерный фактор кВ и др.), которые активируются в различных клетках под влиянием медиаторов воспаления, оксидантов и вирусов (внегеномный эффект). Итогом этого является торможение транскрипции «воспалительных» генов (транс-репрессия) и уменьшение синтеза провоспали-тельных медиаторов (интерлейкинов 2, 4, 5 и др., фактора некроза опухоли а, хемокинов, адгезивных молекул и др.) Известные данные о молекулярных механизмах действия стероидов приведены на рис. 1. Следует отметить, что за счёт непосредственного взаимодействия с ДНК стероиды могут оказывать неблагоприятное действие на обмен веществ. Поэтому одним из направлений дальнейшего совершенствования этого класса лекарственных препаратов является создание средств с преимущественно внеге-номным механизмом действия. Вероятно, это позволит повысить их безопасность и уменьшить возможность развития побочных эффектов. Рис. 1. Механизм действия глюкокортикоидов [1]

Геномный эффект (транс-активация)

Внегеномный эффект (транс-репрессия)

СВЯЗЫВАНИЕ С ДНК, ацетилирование гистонов

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ФАКТОРАМИ ТРАНСКРИПЦИИ (AP-1, NF-kB, и др.) деацетилирование гистонов

АКТИВАЦИЯ СИНТЕЗА ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МЕДИАТОРОВ

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ (метаболические, эндокринные и др. )

СНИЖЕНИЕ СИНТЕЗА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МЕДИАТОРОВ (цитокинов, ферментов, адгезивных молекул и др.)

местных и системных побочных эффектов. К первым относятся атрофия кожи (чаще на лице, веках, шее, подколенных, локтевых ямках и кожных складках), телеангиэк-тазии, стрии, эритема, пурпура, акне, фолликулит, пери-оральный дерматит, гипопигментация кожи, развитие вторичной инфекции, замедленное заживление ран, контактный аллергический дерматит. Развитие побочных эффектов второй группы (снижение функции надпочечников, задержка роста у детей) возможно при нанесении глюкокортикоидов с высокой активностью на большую поверхность кожи, проницаемость которой у детей выше, чем у взрослых [7].

Перечисленные выше недостатки не позволяют использовать глюкокортикоиды местно для поддерживающего лечения АтД. Они ограничивают их применение на области с минимальной толщиной кожи, где наиболее часто развивается атрофия кожи и телеангиэктазии (лицо, шея, кожные складки).

Другим классом лекарственных средств, оказывающим противовоспалительное действие, являются ингибиторы каль-циневрина. Их создание и внедрение в клиническую практику является одним из наиболее значимых достижений в лечении АтД в последние годы . В России в настоящее время зарегистрирован пимекролимус в форме 1% крема (Эли-дел, Новартис Фарма, Германия), относящийся к классу ас-комициновых макролактамов и специально созданный для лечения заболеваний кожи [9].

Механизм действия пимекролимуса заключается в инги-бировании эффектов кальциневрина — фермента, участвующего в дефосфорилировании ядерного фактора активированных Т лимфоцитов ^-АТ). Этот белок необходим для транскрипции генов, кодирующих синтез провоспали-тельных цитокинов (интерлейкинов 2, 4, 5, фактора некроза опухолей а и др.) (рис. 2). В отличие от глюкокортикоидов пимекролимус избирательно действует на Т лимфоциты, тучные клетки и базофилы. Он не влияет на функцию других клеток (фибробластов, эндотелиоцитов) и не вызывает развитие атрофии кожи, телеангиэктазий и других побочных эффектов стероидов. Это позволяет использовать пимекролимус при лечении АтД более продолжительными курсами, чем глюкокортикоиды.

Рис. 2. Механизм действия ингибиторов кальциневрина [6]

AP-1 — активирующий протеин-1, NF-kB — ядерный фактор кВ.

Описанные молекулярные механизмы лежат в основе действия глюкокортикоидов на различные клетки, принимающие участие в развитии воспаления кожи при АтД: дендритные и тучные клетки, макрофаги, Т лимфоциты, эозинофи-лы, кератиноциты, эндотелий сосудов и фибробласты кожи. Стероиды при местном применении уменьшают тяжесть клинических симптомов АтД, гиперреактивность кожи, улучшают качество жизни пациентов и могут предупреждать обострения заболевания (при использовании 2 раза в нед в течение 16 нед). Эти препараты снижают колонизацию кожи Staphylococcus aureus [3-7]. К факторам, ограничивающим топическое использование глюкокортикоидов в клинической практике, относится стероидная фобия и связанная с ней низкая дисциплина больных. Известно, что 50% пациентов неправильно применяют эти препараты [8]. Другим ограничением является вероятность развития при неправильном использовании

Цитокины ‘ (ИЛ 2,4, 5 и др.)

Пимекролимус связывает макрофилин 12 (иммунофиллин). Образующийся комплекс является ингибитором кальциневрина — фосфатазы, катализирующей дефосфорилирование ядерного фактора NF-АT. Это приводит к нарушению его транслокации в ядро клетки и тормозит экспрессию генов, отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов. Примечание:

NF-AT — ядерный фактор активированных Т лимфоцитов; Р — фосфат; ИЛ — интерлейкин.

Тяжелое обострение стероиды

Не имеет аналогов в России

Разрешен для применения у детей

с 3-месячного возраста

Быстро устраняет зуд и другие симптомы атопического дерматита

Безопасен для длительного применения, не вызывает атрофии кожи

Может применяться на чувствительных участках кожи, таких как лицо, шея, кожные складки

Атонический дерматит под контролем

Обострение в «Зоне контроля» Элидел

Теперь у нас есть решение

Сравнительная характеристика пимекролимуса и глюко-кортикоидов для местного применения приведена в таблице.

Из таблицы видно, что глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина являются взаимодополняющими средствами при лечении АтД.

Известно, что макроскопически неизмененная кожа при АтД сохраняет микроскопические признаки минимально выраженного персистирующего воспаления, которое способствует развитию последующих обострений заболеваний и, вероятно, сенсибилизации к эндогенным белкам и экзогенным аллергенам [10]. Возможность поддерживающей терапии пимекролимусом и его противовоспалительная активность открывают перспективы использования этого препарата для профилактики обострений АтД. Не исключено, что его назначение может уменьшить проницаемость кожи для аэроаллергенов и тем самым замедлить прогрессирование заболевания. Следует отметить, что это предположение требует подтверждения в длительных клинических наблюдениях. В нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью от 6 до 24 мес показано, что назначение пимекролимуса детям в возрасте от 3 мес до 17 лет и взрослым при появлении первых симптомов болезни уменьшает частоту обострений и улучшает контроль за течением АтД. Оно сокращает потребность в стероидах для местного применения, снижает частоту обращений больных за медицинской помощью, улучшает качество жизни пациентов и членов их семей, а также снижает стоимость лечения [11-17]. Показано, что у детей и взрослых препарат начинает действовать через 2-4 дня [18-19].

Использование препарата в течение 2 лет не влияло на образование защитных антител после вакцинации детей [2]. Не установлено связи между кратковременным и длительным местным использованием ингибиторов кальци-неврина и развитием опухолей кожи [23, 24]. Результаты цитируемых выше исследований свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности пимекролимуса. Согласно современной стратегии лечения использование этого препарата показано при появлении начальных симптомов заболевания, что позволяет предупредить развитие его обострений и эффективно контролировать его течение. Короткие курсы стероидов для местного применения назначаются при развитии выраженных симптомов обострения (рис. 3). Пимекролимус может использоваться в качестве альтернативы глюкокортикои-дам при локализации процесса на коже лица, шеи и естественных складок, а также при развитии побочных эффектов этих препаратов.

Это интересно:  Как принимать препарат «Полисорб» при псориазе

Таким образом, ингибиторы кальциневрина для местного применения открывают новые возможности в лечении АтД. Хочется надеяться, что их использование в широкой клинической практике позволит повысить эффективность терапии этого серьёзного заболевания.

Рис. 3. Раннее местное применение глюкокортикоидов и кальциневрина предупреждает развитие обострения и контролирует воспаление при атопическом дерматите

для местного применения

Конечной целью будет контроль воспаления в соответствии с клиническим профилем заболевания и возвращение кожи в нормальное состояние на клеточном уровне

Таблица. Характеристика свойств глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина (пимекролимуса), используемых местно для лечения атопического дерматита

Свойства Глюкокортикоиды Пимекролимус

Механизм действия Связывание различных факторов транскрипции (NF-кB, АР-1, NF-AT и др.) и непосредственное действие на ДНК (геномный эффект) Торможение специфического фактора транскрипции (NF-AT)

Клетки-мишени Тучные клетки, базофилы, эозинофилы, Т лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги, фибробласты, эндотелий сосудов Т лимфоциты СГИ1, ^2), тучные клетки, базофилы

Начало действия Быстрое Отсроченное (на 2-4-й день)

Показания для назначения АтД различной тяжести течения АтД лёгкого и средней тяжести течения

Лекарственные формы Крем, мазь, жирная мазь, лосьон Крем

Продолжительность лечения Короткая (2-4 нед) Длительная (интермиттирующее применение до 2 лет)

NF-кB — ядерный фактор кВ; АР-1 — активирующий протеин-1; NF-AT — ядерный фактор активированных Т лимфоцитов; ТИ1 — Т-хелперы 1 типа; ТИ2 — Т-хелперы 2 типа.

3. Boguniewicz M., Eichenfield L., Hultsch T. Current management of atopic dermatitis and interruption of the atopic march // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — V. 112, № 6. — P S140-S150.

4. Nilsson E.J., Henning C.G., Magnusson J. Topical corticosteroids and Staphylococcus aureus in atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. — 1992. — V. 27. — P 29-34.

9. Boguniewicz M., Leung D.Y.M. Atopic dermatitis // Ibid. — 2006. — V. 117, № 2. — P. S475-S480.

17. Wahn U., Bos J.D., Goodfield M. et al. efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children // Rediatrics. — 2002. — V. 110. — R. e2.

20. Breuer K., Werfel T., Kapp A. Safety and efficacy of topical cal-cineurin inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis // Am. J. Clin. Dermatol. — 2005. — V. 6, № 2. — R. 65-77.

Знаменательные и юбилейные даты из истории педиатрии 2006 года

250 лет назад в 1756 году М.В. Ломоносов:

• открыл, экспериментально обосновал и сформулировал закон сохранения веса веществ в химических реакциях: «Все перемены в натуре (природе — ред.) случающиеся, такого суть состояния, что сколько чего у одного тела отнимется, столько присовокупится к другому»;

• впервые высказал основные положения о трёхкомпонентной теории цветного зрения;

• издал труд «Размышление о природе тепла»;

• открыл существование атмосферы у Венеры.

245 лет назад в 1761 г. М.В. Ломоносова написал своё знаменитое письмо к выдающемуся государственному деятелю графу И.И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа», в котором предложил законодательные и общественные меры, направленные на увеличение народонаселения России путём уменьшения смертности, повышения рождаемости и привлечения в Россию иностранцев. Приходится удивляться тому, насколько созвучны мысли русского гения нынешней ситуации в стране.

Ингибиторы кальциневрина: назначение, форма выпуска, особенности приема

Представленные в современных аптеках ингибиторы кальциневрина – лактоны, принадлежащие к типу макролидных. Основные особенности – угнетающие иммунную систему качества. Среди наиболее известных первое место по праву принадлежит циклоспорину. Именно благодаря А-типу этого вещества стала возможной трансплантация органов. Медикамент, как показали испытания и подтвердил опыт применения, результативно предупреждает отторжение пересаженных тканей. Правда, размеры молекулы оказались таковы, что применение было возможно только системное. Рассмотрим, что представляют собой угнетающие кальциневрин вещества, какие нюансы эффективности им присущи.

Общая информация

В настоящее время ингибиторы кальциневрина (топические препараты) – это не только циклоспорин А, но и другие макролиды, молекулы которых имеют меньшие габариты. В качестве иммуномодуляторов нередко применяют пимекролимус, такролимус. Как показали исследования, эти соединения могут проходить сквозь кожные покровы, следовательно, можно изготавливать эффективные мази. Такролимус используется для производства лекарственных мазей, концентрация действующего вещества в которых варьируется в границах 0,03-0,1%. На пимекролимусе делают однопроцентный лекарственный крем. Есть несколько перспективных продуктов, пока еще только проходящих стадию клинической проверки. К ним относится сиролимус, известный также под наименованием «Рифампицин».

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) влияют на организм больного на клеточном уровне. Внутри таких структур формируются сложные комплексы. Циклоспорин вступает в реакцию и циклофилином, два других упомянутых выше вещества реагируют с двенадцатым макрофилином. За счет процессов связывания угнетается дефофориляция ядра, лимфоцитов, предупреждается выработка ИЛ-2, иных цитокинов. Т-лимфоциты не активируются, пролиферация замедляется, выработка цитокинов блокируется.

Особенности использования

Препараты на основе топических ингибиторов кальциневрина используются местно и системно. Для наружного употребления чаще всего выбирают медикаменты, содержащие пимекролимус, такролимус. Эти средства хорошо зарекомендовали себя при экземе атопического типа. Проведены случайные исследования, связанные с использованием указанных медикаментов при разнообразных воспалительных патологиях. Препараты применяли при красном лишае, локализованном на слизистых, пиодермии, сопровождающейся гангреной, красной волчанке. Пациенты отмечали легкое жжение в областях нанесения лекарственных составов в первые дни, постепенно нежелательный эффект проходил. Ни одно из наблюдений не показало атрофических процессов кожных покровов.

Чтобы обеспечить максимальную безопасность использования, важно во время терапевтического курса избегать ультрафиолетового облучения. Выявлено, что ингибиторы кальциневрина увеличивают риск онкологических кожных болезней, если человек подвержен таким лучам.

Нюансы употребления

Для системного использования в настоящее время показаны только препараты на основе топического ингибитора кальциневрина циклоспорина. Его применяют при псориазе в тяжелой форме, при атопической экземе, не поддающейся лечению другими методами. Преимущественно больные с перечисленными патологиями проходят фототерапевтический курс, а значит, им свойственна большая опасность онкологического заболевания.

Системно ингибиторы кальциневрина назначают при заболевании Бехчета и СКВ. Можно использовать циклоспорин при пиодермии с признаками гангрены, красном плоском лишае, развивающемся по генерализованному сценарию. Учитывают, что системное лечение с высокой долей вероятности может стать причиной гипертрихоза и повышенного давления, гиперплазии десен, недостаточности функционирования почек.

Опасности лечения

Как показали исследования, ингибиторы кальциневрина увеличивают риски плоскоклеточного кожного рака приблизительно в сто раз на фоне трансплантации органа. Повышены опасности формирования метастазов в кратчайшие сроки. Чтобы снизить негативные шансы, следует тщательно оберегать человека от ультрафиолетового излучения. Продолжительное использование указанной категории препаратов исключает фототерапию в ближайшем будущем.

Азатиоприн

Этому веществу присущи повышенные качества угнетения иммунной системы человека. Такой результат действия объясняется угнетающим иозинмонофосфатдегидрогеназу эффектом. Под влиянием топического ингибитора кальциневрина сбиваются протекающие в клетке процессы, нарушается генерирование ДНК, угнетается пролиферация лимфоцитов типов Т, В. Сходными качествами обладает микофенолатовый мофетил.

Нюансы использования

Принадлежащие к классу ингибиторов кальциневрина препараты требуют четкого соблюдения правил применения – это связано с особенностями эффективности составов. В частности, упомянутый азатиоприн показывает выраженный эффект только после продолжительного приема – от месяца до полутора. Первоначальный шаг называется латентным.

Препарат может спровоцировать нежелательные явления. Исследования показали повышенную опасность анемии, развивающейся по макроцитарному сценарию, а также сбоев функционирования ЦНС, ЖКТ. Могут возникнуть проявления, напоминающие грипп. У некоторых больных начиналось обильное выпадение волос. Применение азатиоприна негативно влияет на клетки печени, провоцируя гибель гепатоцитов. Возможно развитие лейкопении. Начальный шаг терапии обязывает четко контролировать работу печени, показатели крови. Возможно снижение активности тиопуринметилтрансферазы, поэтому необходимо сперва определить эти уровни, дабы потом проверять параметры и сравнивать с начальными. Нельзя одновременно использовать аллопуринол и рассматриваемое вещество.

Микофенолата мофетил

Основанные на этом веществе принадлежащие к классу ингибиторов кальциневрина препараты – это средства следующего поколения в сравнении с описанным ранее азатиоприном. ММФ используется, если вероятность отторжения пересаженных тканей оценивается как достаточно высокая. Отмечается отсутствие химической реакции взаимодействия с аллопуринолом. Кроме того, нюансы переработки вещества не имеют связи с тиопуринметилтрансферазой. Медикаменты такого класса менее опасны для печени. Правда, им присущи более выраженные миелотоксические качества, нежели лекарствам с азатиоприном.

Препарат выпускается в таблетированной форме, одна капсула содержит 50 мг, одна картонная упаковка – 100 экземпляров и инструкцию. Азатиоприн – основной активный компонент лекарства. Кроме него, производителем применены дополнительные соединения – крахмалы, кислоты, лактоза. Препарат принадлежит к числу продуктов трансформации 6-меркаптопурина, классифицируется как элемент имидазольного типа. Вскоре после употребления лекарственное средство трансформируется в метилнитроимидазол, 6-меркаптопурин. Второе соединение просачивается сквозь клеточные мембраны, где начинаются реакции трансформации в аналоги пуринов, в том числе нуклеотиды. Скорость трансформации существенно варьируется от случая к случаю, зависит от нюансов организма больного.

В прилагающейся к таблеткам на азатиоприне инструкции производитель указывает на неспособность нуклеотидов походить сквозь мембрану клеток, в силу чего невозможно проникновение соединений в органические жидкости. 6-меркаптопурин элиминируется в форме неактивного метаболита – продукта реакции окисления, протекающей с участием подавляемого аллопуринолом ферментного элемента ксантиноксидазы. Исследования, посвященные активности метилнитроимидазола, пока не дали четкой картины того, как вещество работает, но установлено, что от него может зависеть результативность азатиоприна.

Когда поможет?

По отзывам, азатиоприн, выпускаемый под торговым наименованием «Имуран», дает хорошие результаты в качестве элемента комбинированной терапии, хотя и провоцирует нежелательные последствия. Врачи обычно назначают многокомпонентный курс, включают гормональные противовоспалительные препараты и другие вещества для угнетения активности иммунной системы. Основная задача программы – снизить риск отторжения пересаженных тканей. Препаратом пользуются при трансплантации сердца, печени, почек. Корректно составленная программа лечения помогает снизить необходимости в гормональных препаратах.

При очагах воспаления в кишечном тракте (заболевание Крона, колит) представленный под наименованием «Имуран» в аптеках азатиоприн используется, если пациенту показан курс кортикостероидов, но больной переносит его очень тяжело. Прибегают к «Имурану», если стандартная медикаментозная программа не дает желаемого результата.

Особенности приема

В качестве единственного средства для лечения «Имуран» выбирают, если у больного выявлен ревматоидный артрит, протекающий в тяжелой форме, а также пузырчатка вульгарного типа. Можно использовать средство при узелковом полиартериите, гемолитической анемии аутоиммунного типа, СКВ, дерматомиозите, полимиозите. Препарат назначают при пурпуре идиопатического типа, рассеянном склерозе, склоном к рецидиву (азатиоприн влияет на память).

Ингибитор кальциневрина запрещено принимать при повышенной чувствительности к азатиоприну, вспомогательным соединениям, включенным в состав медикамента. Ограничением для лечения станет высокий уровень чувствительности к 6-меркаптопурину.

Дозировки и диагнозы

Если «Имуран» назначается при необходимости предупредить отторжение пересаженных тканей, в первые дни доза выбирается, исходя из веса: до 5 мг/кг. Суточные объемы делят на 2-3 порции. Поддерживающую дозировку варьируют в границах 1-4 мг/кг. Конкретные значения подбирают, оценивая результативность ранее практикуемого курса, толерантность тканей в конкретном случае.

Наблюдения и исследования доказывают: возможен неопределенно продолжительный терапевтический курс. Это позволяет предупредить отторжение тканей в будущем, поскольку риск такого процесса сохраняется длительное время после операции.

Если «Имуран» назначается на фоне рассеянного склероза, сперва препаратом пользуются в количестве 2-3 мг/кг. Суточные объемы делят на 2-3 порции. Иногда выраженный эффект лечения виден к концу первого года терапии, в других случаях – по истечение двух лет постоянного использования лекарственного средства.

При прочих патологических состояниях поначалу «Имуран» прописывают в количестве 1-3 мг/кг. Корректировку дозировки проводят, отслеживая ответ организма на выбранный курс лечения. Иногда таковой можно видеть лишь спустя месяцы после старта программы. Обнаружив терапевтический эффект, объемы применяемого средства постепенно сокращают, пока не удается выявить максимально низкие, все еще результативные в конкретном случае. Если через три месяца после старта применения «Имурана» все еще нет никаких улучшений, следует еще раз оценить необходимость этого средства. При очаге воспаления в кишечном тракте лечение растянется не менее чем на год. При таком диагнозе учитывают, что первичный эффект терапии иногда наблюдается лишь к концу четвертого месяца курса.

Это интересно:  Формы и их признаки при псориазе

Преклонный возраст

Имеются лишь ограниченные данные о применении «Имурана» пожилыми больными. Частота возникновения нежелательного ответа организма, как видно из статистики, не отличается от свойственной более молодым пациентам. Производитель рекомендует придерживаться минимально возможной дозировки. Важно регулярно проверять картину крови и снижать объемы используемого состава, если это представляется возможным.

Опасности: новообразования

Как указано выше, основанные на ингибиторах кальциневрина мази, таблетки с высокой долей вероятности могут стать фактором, инициирующим перерождение клеток. Не будет исключением и «Имуран». Исследования показали, что терапевтический курс сопровождается повышенной опасностью формирования неходжкинской лимфомы, меланомы, саркомы. У больного может развиться миелодисплазия, злокачественная опухоль маточной шейки, миелолейкоз.

Особенно велика опасность злокачественного заболевания при приеме угнетающих иммунитет средств на фоне пересадки органических тканей. Чтобы снизить риски, нужно пользоваться «Имураном» в минимально возможной дозе. Из медицинской статистики известно, что использование описываемого средства при ревматоидном артрите сопряжено с существенно более высокими опасностями неходжкинской лимфомы, нежели в среднем среди всей популяции людей.

Слишком много!

Если употреблять «Имуран» в избыточной дозировке возможно появление гематом, очагов выделения крови, язв в области горла. Больной страдает от немотивированного инфицирования. Симптоматика связана с угнетением активности костного мозга, появляется через полторы-две недели после начала приема избыточных объемов. Известно, что разовое употребление 7,5 г азатиоприна стало причиной рвоты, нарушения стула, тошноты, лейкопении, сбоя печеночной функциональности.

Препарат не имеет антидота. При обнаружении факта передозировки нужно промыть желудок, взять состояние больного на контроль, регулярно проверять активность гемолитической системы. Пока неизвестно, насколько результативен диализ, но выявлено, что действующий компонент «Имурана» может быть частично выведен таким способом.

Атопический дерматит и его лечение

Для наружной терапии ингибиторы кальциневрина применяют, как правило, если у больного выявлен атопический дерматит.

Термином обозначают склонную к рецидивам болезнь, сопряженную с формированием на кожных покровах очагов воспаления. При таком диагнозе человек вынужден продолжительными курсами использовать средства для купирования воспаления, устранения симптоматики – атопический дерматит принадлежит к числу неизлечимых патологий. На любом этапе важна гигиена и правильный уход – кожа требует регулярного увлажнения, смягчения посредством эмолиентов. Пока не удалось выявить особенности эффективности таких средств, но считается, что они не могут купировать воспалительную активность.

Несомненно, эффективными при атопическим дерматите считаются гормональные противовоспалительные средства, но таковые с высокой долей вероятности вызывают побочные эффекты. В некоторых случаях результативность развивается слишком медленно. Отмена глюкокортикостероидов часто сопровождается резким ухудшением состояния пациентов. Эти проблемы вынуждают ученых искать новые пути борьбы с заболеванием, и именно таким подходом стали применяемые в наши дни ингибиторы кальциневрина для наружной терапии атопического дерматита.

Тонкости вопроса

Иммуносупрессивные препараты назначают, когда атопический дерматит развивается в тяжелой форме, протекает упорно. Используют циклоспорин, метотрексат, азатиоприн. Классический вариант – препараты с циклоспорином полипептидной природы. Активное вещество впервые было получено из специфических грибков. Наблюдения показали, что использование циклоспорина помогает замедлить дегрануляцию клеточных тучных кожных структур, генерирование лейкотриенов. Вещество угнетает производство цитокинов, активность Т-лимфоцитов, не влияя на аллергический ответ организма. Вместе с тем применение мазей результативно облегчает зуд.

Тяжело протекающий атопический дерматит может иметь связь с веществами, вырабатываемыми золотистым стафилококком. Использование циклоспорина помогает ослабить клинические проявления заболевания, снизить концентрацию бактерий на кожных покровах. В исследовании участвовали пациенты несовершеннолетнего возраста. До начала использования угнетающих иммунитет препаратов следует, как утверждают некоторые исследователи, пройти курс лечения антибиотиками.

Официально и надежно

Почти два десятилетия назад английскими учеными было составлено соглашение, регламентирующее использование циклоспорина на фоне атопического дерматита. Особенное внимание уделено статусу резервного. Используют циклоспорин только при тяжелом течении болезни и неэффективности стандартного курса. Повышенный уровень токсичности обязывает контролировать состояние больного, проверять ренальную функцию, показатели давления. Запрещено использовать циклоспорин для лечения дерматита при печеночных, почечных нарушениях, острых инфекционных патологиях.

Могут назначить не только мазь, но и перорально используемый раствор. Сперва дозу рассчитывают как 5 мг/кг, делят на два приема, затем сокращают вдвое. Длительность терапевтического курса варьируется от полутора до нескольких месяцев.

Употребление циклоспорина сопровождается ослаблением зуда и устранением гиперемии кожных покровов. Такие эффекты можно видеть уже в первые несколько суток лекарственной программы. Пониженная дозировка угнетающих иммунную систему медикаментов дает временное облегчение симптоматики дерматита, но приблизительно каждый второй пациент к концу второй недели после завершения курса вновь жалуется на усиливающиеся проявления болезни. В среднем лишь у каждого шестого хорошее состояние сохраняется до года. Специализированное исследование случайно отобранных больных, организованное в недавнем прошлом, показало, что использование циклоспорина не влияет на качество жизни людей, больных атопическим дерматитом.

Использование топических ингибиторов кальциневрина не по прямому назначению — 10 Марта 2017

Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания — генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам.Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения (В) [1].

С учетом клинической картины заболевания выделяют [2]:

  • генерализованное витилиго;
  • акрофациальное витилиго;
  • универсальное витилиго;
  • смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
  • витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
  • редкие варианты.
  • уни-, би- или плюрисегментарное витилиго.
  • фокальное витилиго;
  • витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

В типичных случаях на коже, реже — на слизистых оболочках появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже — гиперпигментациикожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими галоневусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже — на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела).В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом, эритемой и шелушением кожи.

Диагноз витилиго основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания — наличии на коже пятен молочно-белого цвета с четкими контурами и типичной локализацией. При первичном осмотре целесообразно фиксировать вид и расположение белых пятен путем фотографирования.Для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики рекомендуется их осмотр с использованием лампы Вуда.

лабораторные исследования

  • клинический анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, показатели функции печени и почек);
  • исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе;
  • для выявления сопутствующей аутоиммунной патологии целесообразноисследование содержания в крови других антител: антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.

Гистологическое исследование биоптатов кожи показано в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.

Для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе другой аутоиммунной патологии, рекомендуется консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, офтальмолога. По показаниям назначаются консультации других специалистов.

Дифференциальная диагностика витилиго чаще всего проводится с разноцветным лишаем, депигментированным невусом, анемическим невусом, склероатрофическим лихеном, простым лишаем, белым лишаем, каплевидным идиопатическим гипомеланозом, вторичной лейкодермой, развивающейсяпри атопическом дерматите, сифилисе, красной волчанке, лепре, пинте.

Реже витилиго дифференцируют от пьебалдизма, альбинизма, синдрома Фогта — Коянаги — Харады, синдрома Блоха — Сульцбергера, синдрома Варденбурга — Клейна, синдрома Вулфа, гипомеланоза Ито, туберозного склероза, депигментации, индуцированной травмой или химическими веществами.

  • остановить прогрессирование заболевания;
  • уменьшить активность патологического процесса;
  • восстановить пигментацию в очагах витилиго и уменьшить распространенность поражения кожи;
  • улучшить качество жизни больных.

общие замечания по терапии

  • При ограниченных формах несегментарного витилиго, а также при сегментарном витилиго методом выбора является лечение топическими медикаментозными средствами. В случаях отсутствия эффекта от их применения назначают средневолновую ультрафиолетовую терапию или облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм.
  • У больных распространенными формами витилиго методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280—320 нм.
  • Больным в возрасте 18 лет и старше в случаях отсутствия эффекта от лечения другими терапевтическими средствами показано проведение ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора.
  • Максимально допустимое число процедур фото- и ПУВА-терапии при лечении больных витилиго не установлено. Учитывая данные об увеличениичастоты развития рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапиибольным псориазом, а также теоретически возможном риске канцерогенного действия больших кумулятивных доз средневолнового ультрафиолетового излучения, больным витилиго с I—III фототипами кожи рекомендуетсяпроводить в течение жизни не более 150 процедур ПУВА-терапии и 200 процедур узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм [3].
  • Лечение больных универсальной формой витилиго топическими кортикостероидными средствами, топическими ингибиторами кальциневрина и методами фототерапии в большинстве случаев неэффективно.
  • Пациента следует информировать о большой продолжительности терапии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более.

Схемы лечения

1. Топические глюкокортикостероидные средства (А) [4, 5]

Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами (А) [4—6].

  • Метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций
  • алклометезона дипропионат, крем, мазь 1 раз в сутки наружно в виде аппликаций
  • бетаметазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций
  • клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.

При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым — препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2—3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.

Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4—6 повторных курсов.

В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратовв результате их абсорбции кожей.

2. Топические ингибиторы кальциневрина (А)

При лечении больных ограниченными формами витилиго в случаях отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов альтернативным средством являются топические ингибиторы кальциневрина.В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго как у взрослых, так и у детей 0,1% мазью такролимуса (А) [6—9]. При сравнении результатов терапии витилиго у детей 0,1% мазью такролимуса и препаратами клобетазола пропионата статистически значимых различий не выявлено (А) [6, 9].Получен положительный эффект при лечении детей 0,03% мазью такролимуса (С) [10-12].Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса (А) [13, 14]. Удовлетворительный эффект наблюдается в основном в очагах поражения, локализованных на лице:

  • такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций
  • такролимус, 0,03% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций
  • пимекролимус, 1% крем наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций.
Это интересно:  Современный подход к диагнозу "псориаз"

Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более.

Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи.Лечение топическими ингибиторами кальциневрина не рекомендуется сочетать с фототерапией или солнечным облучением кожи. Считается, чтопри такой комбинации может повышаться риск развития опухолей кожи.Примечание. В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не включено в показания к применению.

1. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны311 нм (A)

Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго.В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процентрепигментации в очагах витилиго составил 42,9%, на контрольных участках — 3,3% (А) [15]. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА-терапией (А) [16].Облучения начинают с дозы 0,1—0,25 Дж/см 2 , процедуры проводят с режимом 2—3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5—20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5—20%. На курсназначают от 20 до 100 процедур и более.

2. Широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (син. селективная фототерапия, длина волны 280—320 нм) (С)

Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев (С) [17]. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания (С) [18].Облучения начинают с дозы, равной 0,01—0,025 Дж/см 2 или составляющей 25—30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2—4 процедуры на 1/4—1/3 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной.Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 2—3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

3. Лечение ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм (A)

При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдалась в 85% очагов поражения (A) [19].Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20].Минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см 2 ), регистрируемой у больных с I фототипом кожи, в связи с чем облучения начинают с дозы, равной 50—100 мДж/см 2 . При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см 2 (0,5 минимальной эритемнойдозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см 2 (1 минимальная эритемная доза).Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25—100 мДж/см 2 (0,25—1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженнойэритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. Припоследующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на25—50 мДж/см 2 (0,25—0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости отналичия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимостипациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

4. Лечение ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм (A)

В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5 и 6% очагов витилиго (A) [21].При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено (A) [22].В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05—0,2 Дж/см 2 (50—70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1—2 процедуры на 0,05—0,1 Дж/см 2 (на 10—40% минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

5. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора (A)

Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго (A) [16, 23]. Однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов.

  • Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовымсветом (длина волны 320—400 нм)
  • метоксален 20 мг (2 капсулы) перорально однократно за 2—4 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320— 400 нм).

Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25—50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1—0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2—3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10—20%или на 0,2—0,5 Дж/см 2 . При появлении слабо выраженной эритемы дозуоставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения —5 Дж/см 2 .ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15— 25 процедур с интервалом 1—3 месяца, или одного продолжительного курса,включающего 100 процедур и более.Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глази кожи, риск развития катаракты и рака кожи. Нередко ПУВА-терапияприводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкогоконтраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

Лечение беременных.Лечение витилиго у беременных не рекомендуется.

Лечение детей.У детей, больных витилиго, первой линией терапии являются топические глюкокортикостероидные препараты.

В связи с отсутствием данных о безопасности и отдаленных последствиях ультрафиолетовой терапии у детей средневолновую ультрафиолетовую терапию и лечение эксимерным светом с длиной волны 308 нм детям младше 12 лет рекомендуется проводить только по строго обоснованнымпоказаниям с учетом соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска.Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано.

требования к результатам лечения

  • прекращение появления новых и увеличения существующих очагов поражения;
  • отсутствие воспалительных явлений на коже;
  • восстановление пигментации в очагах витилиго;
  • повышение качества жизни больных.

тактика при отсутствии эффекта от лечения

  • При отсутствии эффекта от применения топических глюкокортикостероидных средств рекомендуется назначение топических ингибиторов кальциневрина.
  • При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение одного из методов фототерапии или ПУВА-терапии.

профилактика

Больным рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, интенсивного солнечного облучения, травматизации кожи. При солнечной погоде необходимо защищать пораженную кожу от солнечных лучей фотозащитными средствами.

1. Kruger C., Schallreuter K. U. A review of the worldwide prevalence of vitiligoin children/adolescents and adults. Int J dermatol 2012; 51 (10): 1206—1212.

2. Ezzedine K., Lim H. W., Suzuki T. et al. Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and relatedissues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res 2012; 25 (3): E1—13.

3. Gawkrodger d. J., Ormerod A. d., Shaw L. et al. Therapy Guidelines andAudit Subcommittee, British Association of dermatologists; Clinical Standards department, Royal College of Physicians of London; Cochrane SkinGroup; Vitiligo Society. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. Br J dermatol 2008; 159 (5): 1051—1076.

4. Njoo M. d., Spuls P. I., Bos J. d. et al. Nonsurgical repigmentation therapies invitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch dermatol 1998; 134 (12): 1532—1540.

5. Whitton M. E., Pinart M., Batchelor J. et al. Interventions for vitiligo. Cochrane database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): Cd003263.

6. По N., Pope E., Weinstein M. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0.1% vs. clobetasol propionate 0.05%in childhood vitiligo. Br J dermatol 2011; 165 (3): 626—632.

7. Radakovic S., Breier-Maly J., Konschitzky R. Response of vitiligo to once- vs.twice-daily topical tacrolimus: a controlled prospective, randomized, observer-blinded trial. J Eur Acad dermatol Venereol 2009; 23 (8): 951—953.

8. Lubaki L. J., Ghanem G., Vereecken P. et al. Time-kinetic study of repigmentation in vitiligo patients by tacrolimus or pimecrolimus. Arch dermatol Res2010; 302 (2): 131—137.

9. Lepe V., Moncada B., Castanedo-Cazares J. P. et al. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch dermatol 2003; 139 (5): 581—585.

10. Grimes P. E., Soriano T., Dytoc M. T. Topical tacrolimus for repigmentationof vitiligo. J Am Acad Dermatol 2002; 47 (5): 789—791.

11. Kanwar A. J., Dogra S., Parsad D. Topical tacrolimus for treatment of childhood vitiligo in Asians. Clin Exp Dermatol 2004; 29 (6): 589—592.

12. Silverberg N. B., Lin P., Travis L. et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol2004; 51 (5): 760—766.

13. Eryilmaz A., Segkin D., Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatmentof vitiligo? J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23 (11): 1347—1348.

14. Farajzadeh S., Daraei Z., Esfandiarpour I., Hosseini S. H. The efficacy ofpimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatmentof nonsegmental childhood vitiligo: a randomized placebo-controlled study.Pediatr Dermatol 2009; 26 (3): 286—291.

15. Hamzavi I., Jain H., McLean D. et al. Parametric modeling of narrowbandUV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the VitiligoArea Scoring Index. Arch Dermatol 2004; 140 (6): 677—683.

16. Yones S. S., Palmer R. A., Garibaldinos T. M., Hawk J. L. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vsnarrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007; 143 (5): 578—584.

17. Koster W., Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo. Z Hautkr1990; 65 (11): 1022—1029.

18. Прошутинская Д. В., Харитонова Н. И., Волнухин В. А. Применениеселективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго. Вестндерматол венерол 2004; 3: 47—49.

19. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nmexcimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. ArchDermatol 2004; 140 (9): 1065—1069.

20. Ostovari N., Passeron T., Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nmexcimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. LasersSurg Med 2004; 35 (2): 152—156.

21. Casacci M., Thomas P., Pacifico A. et al. Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311—313 nm) inthe treatment of vitiligo — a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21 (7): 956—963.

22. Shi Q., Li K., Fu J. et al. Comparison of the 308-nm excimer laser with the308-nm excimer lamp in the treatment of vitiligo — a randomized bilateral comparison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013; 29 (1): 27—33.

23. Sapam R., Agrawal S., Dhali T. K. Systemic PUVA vs. narrowband UVB inthe treatment of vitiligo: a randomized controlled study. Int J Dermatol 2012;51 (9): 1107—1115.

Статья написана по материалам сайтов: cyberleninka.ru, fb.ru, agapovmd.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector