Как предсказатель эффективности метотрексата при тяжелом псориазе — 10 Марта 2017

В статье приводятся данные о лечении псориаза с включением процедур плазмафереза и инъекций препарата метотрексат. Показаны результаты сочетанного применения данных методов в терапии псориаза умеренной и тяжелой степени. Проведенное исследование показало, что данная методика лечения позволяет снизить дозировку метотрексата при сохранении его терапевтической эффективности, а также продлить ремиссию заболевания.
Ключевые слова: псориаз, плазмаферез, метотрексат.
marykor@bk.ru
Для цитирования: Мельниченко О.О., Качанова Н.В., Васильева А.Ю. и др. Опыт комплексной фармакотерапии псориаза: сочетание метотрексата с процедурами плазмафереза в одном протоколе. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2017; 1: 10–13.

Содержание

Experience of complex pharmacotherapy of psoriasis:
combination of methotrexate with plasmapheresis

The article presents data on the treatment of psoriasis including treatments of plasmapheresis and injection of the methotrexate. Showing results combined use of these methods in the treatment of psoriasis. The study showed that this method of treatment allows to reduce the dosage of methotrexate and prolong remission disease.
Key words: psoriasis, plasmapheresis, methotrexate.
*marykor@bk.ru
For citation: Melnichenko O.O., Kachanova N.V., Vasileva A.Yu. et al. Experience of complex pharmacotherapy of psoriasis: combination of methotre-xate with plasmapheresis. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2017; 1: 10–13.

Псориаз – это системное хроническое воспалительное заболевание со спектром клинических проявлений, являющихся результатом сложного взаимодействия генетических, средовых и иммунологических факторов [1]. Распространенность псориаза на земном шаре, согласно данным новейших исследований, колеблется у взрослых от 0,51 до 11,43%, у детей – от 0 до 1,37% [2], и эти цифры продолжают расти [3]. Псориаз на коже в 5,4–7% до 30–40% случаев сочетается с поражением суставов [4]. Нередко имеет место сочетание с другими коморбидными состояниями, а именно: сердечно-сосудистыми заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника, метаболическим синдромом (гипергликемия, ожирение, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность), депрессией, неалкогольной жировой болезнью печени, злокачественными новообразованиями [5]. В последнее время появилось большое количество исследований, изучающих молекулярно-генетические нарушения, лежащие в основе развития псориаза, атеросклероза и болезни Крона, которые подтверждают взаимосвязь между этими заболеваниями [6–10].
На данный момент псориаз рассматривают как хроническое аутоиммунное воспаление кожи, в которое вовлечено большое количество провоспалительных цитокинов. В проявлении патологии задействованы большие группы взаимодействующих генов, экспрессия которых сильно изменяется в зависимости от степени поражения [11–13].
Говоря о методах лечения псориаза, следует учитывать, что терапия должна быть направлена не только на купирование настоящего обострения, но и на удлинение ремиссии заболевания, а также на предупреждение развития коморбидных расстройств.
Необходимо оценивать общее состояние пациента, наличие соматической патологии; при наличии коморбидных состояний требуется дополнительное назначение соответствующего лечения. Сопутствующие заболевания, а также изменения, выявленные при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании, нередко ограничивают врача-дерматолога в выборе терапии. Несмотря на наличие множества препаратов и методик лечения, поиск новых схем и методов терапии псориаза остается актуальной задачей и сегодня.
Выбор тактики ведения больного псориазом определяется степенью тяжести заболевания. На сегодняшний день имеется несколько шкал, позволяющих оценить степень и тяжесть псориатического процесса на коже, поражение ногтевых пластин, суставов, влияние болезни на качество жизни и др. Традиционно считается, что при легкой степени тяжести псориаза следует ограничиваться топическими лекарственными средствами, в то время как при тяжелом псориазе показана системная терапия.
В последнее время высокую терапевтическую эффективность также показал новый метод лечения низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона [14–17].
Выбор топического препарата зависит от стадии заболевания. Так, в прогрессирующую стадию псориаза назначаются кератопластические и противовоспалительные лекарственные средства, в стационарную и регрессирующую – кератолитические мази или жирные пасты [18].
Назначение системной терапии определяется формой псориаза, распространенностью и тяжестью патологического процесса на коже, анамнезом заболевания, а также наличием соматических расстройств.
В нашей стране в комплексном лечении псориаза назначают дезинтоксикационные средства (регуляторы водно-электролитного баланса, заменители плазмы), гипосенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, седативные, при наличии интенсивного зуда – антигистаминные лекарственные средства. При тяжелых и/или распространенных формах псориаза показаны метотрексат, системные ретиноиды, циклоспорин, биологические препараты (моноклональные антитела), ПУВА-терапия [19].
В комплексной терапии больных псориазом, имеющих признаки поражения гепатобилиарной системы, используются лекарственные препараты с гепатопротективным действием, такие как глицирризиновая кислота [20].
Метотрексат является «золотым стандартом» в терапии псориаза, а также широко применяется в лечении псориатического артрита. Препарат относится к группе антиметаболитов, обладает цитостатическим, противоопухолевым, иммунодепрессивным действием. Подавление синтеза и репарации ДНК и клеточного митоза кератиноцитов и активированных Т-клеток рассматривается как один из основных механизмов действия данного препарата при псориазе [21]. Существенным ограничением в назначении метотрексата является его гепатотоксичность. Хроническая гепатотоксичность развивается после длительного – более 2 лет – применения препарата или достижения общей кумулятивной дозы более 1,5 г. Также сужают возможности применения метотрексата анемия, иммунодефицитные состояния, инфекционные заболевания, печеночная и почечная недостаточность и др. Препарат может назначаться внутрь или внутримышечно. Еженедельная доза при псориазе должна составлять 15 мг, максимальная еженедельная доза – 30 мг. Перед началом лечения препарат должен быть назначен в тестовой дозе 2,5–5 мг для определения эффективности и безопасности применения у данного пациента. Возможно комбинированное назначение низких доз метотрексата с узкополосной средневолновой фототерапией, а также с биологическими агентами и глюкокортикостероидами – использование небольших дозировок снижает риск развития побочных реакций и токсичности при сохранении высокой терапевтической эффективности лечения [22].
За рубежом в комплексной терапии псориаза, а также ряда других дерматозов широко используется мембранный плазмаферез [23], являющийся одним из методов эфферентной терапии (от лат. efferens – удаление), направленной на выведение из организма разных патологических продуктов. Термин «плазмаферез» был предложен J.Abel еще в 1914 г. С течением времени плазмаферез внедрялся в разные отрасли медицины: использовался для получения донорской плазмы, удаления патологических клеток и токсинов из крови, уменьшения патологического пула клеток крови, лечения больных с макроглобулинемией Вальденстрема и ревматоидным артритом и т.д. [24]. На сегодняшний день данный метод применяется более чем при 100 разных заболеваниях и синдромах. Плазмаферез используется в акушерстве и гинекологии, гематологии, хирургии, пульмонологии, кардиологии, нефрологии, неврологии, наркологии, психиатрии, дерматологии, реаниматологии, педиатрии, онкологии и некоторых других областях медицины.
Терапевтическая значимость данного метода состоит в удалении из кровотока иммунных комплексов, метаболитов, экзогенных токсинов за счет использования половолоконных и плоских фильтров, размер отверстий которых составляет 0,2–0,77 мкм, что позволяет задерживать описанные соединения, однако не препятствует свободному движению плазмы.
Плазмаферез показан пациентам с псориатической эритродермией, а также больным с экссудативной формой заболевания; имеются данные об эффективности данного метода в качестве дополнительного лечения при псориатическом артрите [25, 26]. При псориазе курс лечения состоит из 7–10 процедур с интервалом 1–2 дня с удалением по 800–1000 мл плазмы за одну процедуру. После первой процедуры плазмафереза уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови возрастает (феномен рикошета), что свидетельствует о перемещении их из тканей в кровяное русло, в связи с чем возможно обострение патологического процесса [27]. Последующие процедуры сопровождаются ускоренным разрешением высыпаний на коже. Критериями эффективности лечения являются клинический регресс высыпаний, элиминация из крови циркулирующих иммунных комплексов, увеличение количества Т-лимфоцитов, стимуляция фагоцитирующей активности нейтрофилов.
Цель – изучить терапевтические возможности комбинированного применения процедур плазмафереза и инъекций метотрексата в одном протоколе лечения, а также отдаленные эффекты данной методики.

Материалы и методы

В филиале «Клиника им. В.Г.Короленко» ГБУЗ МНПЦДК в период с 2013 по 2016 г. в комплексной терапии больных псориазом было использовано сочетанное применение процедур плазмафереза и инъекций препарата метотрексат. Под нашим наблюдением находились 48 пациентов с диагнозами «распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия», «распространенный псориаз, экссудативная форма, прогрессирующая стадия», в том числе 21 женщина и 27 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 18 до 64 лет. Ремиссия заболевания, согласно данным анамнеза, длилась от 3 до 12 мес. Степень тяжести псориаза была умеренной и тяжелой, индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) составлял в среднем 23,7±3,2 балла.
Процедуры плазмафереза проводились в кабинете трансфузиологии филиала ГБУЗ МНПЦДК «Клиника им. В.Г.Короленко» врачом-трансфузиологом с использованием аппарата «Гемос-ПФ». Перед первым сеансом плазмафереза у всех больных проводилось исследование основных показателей свертывающей системы крови. Перед процедурой врач проводил осмотр больного, измерение температуры тела, артериального давления, оценку общего состояния пациента, расчет объема циркулирующей плазмы. Пациент размещался в оборудованном кресле, производилась катетеризация локтевой вены. Для предотвращения тромбообразования и отложения агрегатов тромбоцитов в экстракорпоральной циркуляции и местах сосудистых доступов проводилась стабилизация крови. Для этого использовалось сочетанное применение цитратного раствора в дозе 70–150 мл и/или гепарина в дозе 7,5–12,5 тыс. Ед.
За одну процедуру проводилось удаление 300–800 мл объема циркулирующей плазмы. Замещение удаленной плазмы проводилось изотоническим раствором натрия хлорида в соответствующем объеме. Процедура занимала в среднем около 1,5–3 ч. По окончании сеанса плазмафереза проводились повторное измерение параметров пульса, артериального давления, оценка общего состояния пациента. Курс лечения состоял из 3–4 процедур, которые выполнялись с интервалом 7 дней. В ходе курса мембранного плазмафереза удалялось 1–1,5 объема циркулирующей плазмы.
В день проведения плазмафереза (непосредственно после процедуры) или на следующий день после осуществлялись внутримышечные инъекции препарата метотрексат в дозировке 10–15 мг под строгим контролем показателей клинического, биохимического анализов крови. Данные инъекции выполнялись также с интервалом 7 дней.
До лечения, в процессе и по окончании терапии для оценки ее эффективности проводились визуальный контроль за регрессом высыпаний, расчет индекса PASI, а также оценка показателей клинического, биохимического анализов крови.

Результаты

Следует отметить, что все пациенты хорошо переносили лечение. Первые признаки регресса высыпаний, заключающиеся в снижении интенсивности воспалительных проявлений, отмечались уже через 3–4 дня после первого цикла процедур «плазмаферез + мето-трексат». После второго цикла процедур мы наблюдали выраженный регресс высыпаний, а именно: отмечалось уменьшение инфильтрации папул и бляшек, цвет высыпаний становился менее насыщенным, шелушение – менее интенсивным. Показатели клинического, биохимического анализов крови, несмотря на цитотоксическое, гепатотоксическое действие метотрексата, оставались в пределах границ нормы. Клинически к моменту выписки большинство высыпаний регрессировали до поствоспалительных пятен вторичной гиперпигментации. Индекс PASI к моменту выписки составил 4,8±1,3 балла. Срок госпитализации составил от 16 до 21 дня.
У 22 пациентов был проведен мониторинг отдаленных результатов. Повторные визиты назначались через 6, 12 и 18 мес после выписки. Большинство больных отметили удлинение ремиссии заболевания. Так, у 13 пациентов обострение заболевания возникло через 12–18 мес после окончания лечения, причем 7 из них отметили роль триггерных факторов в инициации рецидива, а именно – стресса и употребления спиртного. У 9 пациентов ремиссия продлилась более 18 мес. Таким образом, если до лечения ремиссия у группы больных продолжалась 3–12 мес, то после выписки межрецидивный период продлился до 12 мес и более.

Это интересно:  Красные мелкие точки на теле: что это такое и как лечить?

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что сочетанное применение плазмафереза и метотрексата позволяет добиться полного регресса клинических проявлений псориаза, а также продлить ремиссию заболевания. Следует отметить, что благодаря сочетанному применению данных методов лечения достигаются снижение еженедельной и курсовой дозировки метотрексата и, соответственно, нивелирование его побочных эффектов. Таким образом, данная методика может быть рекомендована в рутинной практике врача-дерматолога для лечения псориаза умеренной и тяжелой степени.

Метотрексат при псориазе

В лечении многих аутоиммунных заболеваний применение цитостатиков за последние 20 лет стало довольно популярной методикой в дерматологической практике. Это связано со способностью препаратов оказывать иммунодепрессивное действие и получить достаточно неплохой результат. Метотрексат при лечении псориаза представляет собой классическую модель системного лечения, особенно это касается тяжелых случаев псориаза, включая пустулезную и эритродермическую формы, псориатический остеоартрит. Метотрексат является цитостатическим препаратом, который способен при заболевании псориазом подавить ускоренное деление клеток кожного покрова.

Препарат представляет собой аналог фолиевой кислоты и способен ингибировать дигидрофолатредуктазу, а в зависимости от дозы препятствует синтезу ДНК, РНК, тимидинпурина и белка. Цитостатический механизм воздействует на лимфоциты и гиперпролиферативные кератиноциты, которые имеют решающее значение при заболевании псориазом.

Показания к применению Метотрексата при псориазе

В случае обнаружения у пациента среднетяжелых и тяжелых форм псориаза, как правило, назначается системное лечение. Происходит это при наличии у пациента определенных симптомов:

  • Площадь пораженной псориазом кожи превышает 20%.
  • В случае развития у пациента пустулезного псориаза, псориатического артрита, псориатической эритродермии.
  • Лечение псориаза метотрексатом назначается в случае тяжелого поражения ногтей.
  • Обнаружение у пациента атипичного псориаза, который не поддается лечению с применением фитохимиотерапии или местной терапии.


Именно такая симптоматика может служить показанием к применению препарата метотрексат. Псориаз метотрексатом лечат, используя два режима применения:

  • интермиттирующий (перемежающийся, при периодических подъемах и спадах) парентеральный, то есть внутримышечное или внутривенное введение препарата по 10 – 30 миллиграмм одновременно по разу в неделю (курс составляет 5 недель).
  • интермиттирующий пероральный дробный – рассчитан на период в 4 – 5 недель, по 2,5 миллиграмм препарата каждые 12 часов, 3 раза в неделю.

Лечение псориаза метотрексатом применяется с использованием разных схем, но именно такое применение лекарственного препарата, как правило, хорошо переносится пациентами и, к тому же, это наиболее безопасные и эффективные способы применения, чем просто ежедневное потребление низких доз.

Метотрексат: кому назначение противопоказано

Метотрексат при псориазе может быть противопоказан, если у пациента наблюдаются тяжелые нарушения функции почек и печени, так как данное лекарственное средство отличается значительной токсичностью. Именно токсичность является главной причиной не назначать препарат беременным женщинам, истощенным больным и детям, а также страдающим заболеваниями костного мозга и язвенной болезнью. Помимо противопоказаний к применению препарата беременными женщинами стоит учитывать, что метотрексат нельзя использовать при грудном вскармливании малыша, а также при планировании пополнения в семействе, так как лечение препаратом может привести к дефекту и тяжелому поражению плода.

Возможные осложнения


Длительное применение метотрексата способствует его накоплению в организме, что может стать провоцирующим фактором для тяжелых и необратимых повреждений костного мозга и печени. Помимо этого, лечение метотрексатом осложнено побочными реакциями: нарушениями желудочно-кишечного тракта, головной болью, стоматитом, фарингитом, гингивитом, пиодермией, анемией, диспепсическими расстройствами, язвами голеней, лейко- и тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, нарушениями менструального цикла, снижением резистентности к различным инфекциям, цистите, отите, поражением почек, аллергическими высыпаниями, выпадением волос, а в случае беременности представляет угрозу выкидыша или врожденных уродств и многое другое.

Пожалуй, даже нескольких из перечисленных проблем было бы вполне достаточно, чтобы проводить лечение метотрексатом под строжайшим наблюдением лечащего врача. Своевременное прохождение обследования, мониторинг состояния пациента до приема препарата и после него позволит отследить воздействие на организм больного препарата метотрексат при псориазе. Отзывы многочисленных больных, использующих данный препарат при лечении псориаза, подтверждают необходимость обязательного медицинского контроля над течением лечения.

Метотрексат при псориазе — отзывы

По причине наличия значительного количества побочных эффектов и осложнений не стоит при псориазе заниматься самолечением. Как указывалось выше, схемы лечения метотрексатом могут быть самыми разнообразными и индивидуальными. Только в единстве с лечащим врачом возможно достижение желаемого эффекта. Разнообразные форумы переполнены советами и рекомендациями по поводу способов и методов лечения псориаза. Но «идеальной таблетки» на данный момент для лечения этого заболевания современная фармакология пока не изобрела. Стоит довериться специалисту-дерматологу, который сможет выбрать наиболее приемлемый и индивидуальный метод лечения вашего заболевания.

Метотрексат при псориазе

Последние годы большинство аутоимунных заболеваний успешно излечиваются при помощи цитостатиков. Это легко объяснить тем, что подобные лекарственные препараты имеют усиленное иммунодепрессивное воздействие на организм человека.

Эффективность Метотрексата при псориазе

Назначая препарат Метотрексат как основную тепарию при псориазе, лечение строится по классическому системному примеру. Это также верно при лечении запущенных форм этого заболевания, в том числе при наличии пустул. Этот цитостатик обладает усиленным свойством замедлять и останавливать процесс деления кожных клеток.
Системное лечение Метотрексатом назначают при определении у больного псориаза средней и тяжелой форм. Для того чтобы корректно назначить терапию, доктор обращает внимание на следующие симптомы:

  • поражение площади кожи более двадцати процентов от общей;
  • диагностирование у больного пустулезной формы псориаза, псориазного артрита, псориазной эритродермии;
  • поражение псориазом ногтевой пластины тяжелой формы;
  • диагностирование псориаза атипичной формы (не реагирующего на обычную терапию).

Формы выпуска Метотрексат

  1. таблетки по 2.5, 5, 10 мг;
  2. инъекционный раствор 10 мг;
  3. концентрированный порошок для приготовления инфузионного раствора.

Уколы Метотрексат при псориазе

Таблетки Метотрексат

Метотрексат назначается только лишь при наличии у пациента тяжелых форм псориаза и при отсутствии результата от других форм терапии. В инструкции по применению препарата достаточно подробно описана схема лечения псориаза.

Инструкция при псориазе

В часто задаваемых вопросах при лечении Метотрексатом можно встретить уточнения о времени применения препарата. На этот вопрос может ответить только лишь лечащий врач, ведь схема системной терапии Метотрексатом напрямую зависит от течения заболевания и тяжести его формы.

Курс лечения

Монотерапия препаратом начинается с пробной дозы в 5 мг, далее доктор определяет индивидуальную дозировку, которая может колебаться от 5 до 15 мг (недельная дозировка). В редких случаях назначается от 20 до 25 мг в неделю.
Псориазный артрит требует дозировки от 10 мг в неделю.

Важно! Чтобы уменьшить токсическое воздействие на печень пациента, обязательно назначается фолиевая кислота в повышенной дозировке.

Значительное улучшение состояния кожи может быть достигнуто уже через 7-28 день от начала терапии. Однако лечение должно продолжаться не менее 10 недель для закрепления результата. Поддерживающее лечение может проводиться длительными курсами с минимальной дозировкой.

Аналог Метотрексата при псориазе

Метотрексат прекрасно заменяется аналогичными препаратами, с тем же действующим веществом в составе. Как называются эти аналоги? Прежде всего – это Зексат и Трексан.
Помните о постоянном контроле профессионального врача на всех этапах проведения терапии псориаза препаратами.

Какие отзывы больных псориазом о препарате?

Если внимательно изучить отзывы пациентов о Метотрексате, мы обратим внимание на то, что практически сто процентов отзывов положительные. Если встречается отрицательный отзыв, то лишь при несоблюдении инструкции о препарате или же самостоятельном назначении терапии, без наблюдения лечащего врача дерматолога.

  1. Врач назначил мне Метотрексат в таблетках. Очень быстро краснота и сильное шелушение практически прошли, кожа очистилась. Заявленных в инструкции побочных эффектов я не обнаружила, что также очень понравилось. На все сто довольна результатом, эффективный препарат рекомендую к применению и не пугайтесь побочек. Евгения, Краснодар.
  2. За время лечения от псориаза (а это почти 10 лет) испробовала разные лекарства, мази и схемы лечения. После безуспешных попыток достигнуть длительной ремиссии, решила пролечиться Метотрексатом. Очень быстро я заметила положительный эффект, но через некоторое кожа среагировала на терапию усилившимся зудом. Врач назначил антигистаминный препарат, который можно применять совместно с Метотрексатом. Лечение увенчалось успехом, кожа чистая больше года. Кристина, Москва.

Побочные эффекты и противопоказания препарата

Частые побочных эффектов при применении препарата Метотрексат – это легкая тошнота и легкое поражение слизистых. Редко встречается проблемы со стороны кровеносной системы, дыхательной системы.

С тошнотой можно бороться двумя способами:

  • уменьшением дозировки препарата или разделением приема на два раза;
  • назначением высоких доз обычной фолиевой кислоты.

Метотрексат при псориазе: схема лечения и дозировки

Метотрексат при псориазе является одним из составляющих звеньев основного лечения заболевания.

Псориаз характеризуется ограниченным или распространенным поражением кожных покровов, развитием воспаления, зуда. В патологический процесс могут вовлекаться как кожные покровы, так и суставы, и даже внутренние органы.

Псориаз считается хроническим заболеванием, которое протекает с периодическими обострениями и стадиями облегчения (ремиссии).

Код по АТХ

Действующие вещества

Показания к применению метотрексата при псориазе

Метотрексат применяют для лечения тяжелых форм псориаза. Целью назначения препарата является:

  • ускорение регенерации тканей;
  • остановка развития воспалительной реакции;
  • облегчение движений при псориазе суставов.

Несмотря на то, что Метотрексат – это медикамент из группы цитостатиков, его действие не ограничивается свойствами противоопухолевого препарата. Метотрексат тормозит активное прогрессирование псориаза, облегчает болевой синдром. Чем ранее будет начато лечение, тем эффективнее проявится действие препарата.

Кроме тяжелых форм псориаза, Метотрексат применяют для лечения ревматоидного артрита, при тяжелых микотических поражениях, при трофобластических новообразованиях, при острой форме лимфобластного лейкоза.

Форма выпуска

Метотрексат – это противоопухолевое средство, которое производится в форме таблеток для употребления внутрь, либо в виде раствора для инъекционного применения (внутримышечные или внутривенные инъекции).

Активный ингредиент препарата – метотрексат – антинеопластическое средство, антиметаболит, структурный аналог фолиевой кислоты.

Фармакодинамика

Метотрексат – это препарат, который относится к группе антиметаболитов и проявляет цитостатическое и иммунодепрессивное действие. Строение этого вещества близко к структурному строению фолиевой кислоты, однако Метотрексат считается её антагонистом. Другие свойства Метотрексат:

  • угнетение преобразования дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту;
  • угнетение выработки ДНК и процесса деления клеток, продукции РНК и протеина.

Наиболее чувствительными к действию препарата являются опухолевые ткани, костный мозг, эпителий и клеточные структуры плода.

Фармакокинетика

После попадания вещества Метотрексат в организм предельное количество препарата обнаруживается спустя примерно 45 минут. Активный компонент беспрепятственно распространяется в тканях и жидкостях организма. В почках остатки препарата обнаруживаются на протяжении нескольких недель, в печени – на протяжении нескольких месяцев.

При введении стандартного количества медикамента Метотрексат не наблюдается его проникновения сквозь гематоэнцефалический барьер.

Процессы метаболизма протекают в основном в печени, с формированием активного вещества – полиглутамата.

Период полувыведения зависит от принятой дозировки Метотрексат, и может составлять от 3-х до 10 часов при приеме небольшого количества препарата, либо от 8 до 15 часов при приеме значительного количества препарата.

Большая часть лекарственного вещества (не менее 90%) выводится из организма посредством почек, и лишь небольшое его количество удаляется с желчью, на протяжении суток.

Использование метотрексата при псориазе во время беременности

Доказано, что Метотрексат оказывает значительное тератогенное воздействие и может спровоцировать гибель или внутриутробные дефекты плода.

В ситуациях, когда пациентка беременеет в период лечения медикаментом Метотрексат, необходимо поднять вопрос об искусственном аборте, так как опасность поражения плода считается очень вероятной. Обыкновенно, прежде чем приступить к лечению препаратом, женщинам детородного возраста рекомендуют принимать пероральные контрацептивные средства, чтобы избежать возможной беременности.

В период лактации прием Метотрексат также противопоказан, так как препарат имеет свойство попадать в состав грудного молока.

Это интересно:  Видео о псориазе: Интимная гигиена при псориазе. Средства которые помогают при раздражении

Противопоказания

Метотрексат при псориазе не назначают:

  • во время беременности и грудного кормления;
  • при серьезных патологиях печени и (или) почек;
  • при серьезных нарушениях кроветворения или при значительном падении гемоглобина;
  • при обострении инфекционных патологий;
  • при ВИЧ-инфекции;
  • при склонности к аллергии на метотрексат;
  • в детском возрасте (до 3-х лет).

Метотрексат при псориазе применяют только под постоянным наблюдением доктора в таких ситуациях:

  • при скоплении жидкости в брюшной или плевральной полости;
  • при язве желудка и 12-перстной кишки;
  • при язвенном поражении кишечника;
  • при выраженной дегидратации;
  • при подагре;
  • после проведения облучения или лечения химиопрепаратами;
  • во время вирусных, микробных или грибковых инфекций.

Побочные действия метотрексата при псориазе

Прием Метотрексат при псориазе может сопровождаться немалым количеством побочных проявлений. Наиболее часто обнаруживаются следующие симптомы:

  • анемия, изменения картины крови;
  • исхудание, приступы тошноты и рвоты, воспалительные изменения слизистых, эрозии и язвы в системе пищеварения;
  • воспаление ткани печени, панкреатит;
  • боли в голове, нарушения сна, нарушение чувствительности в конечностях, судороги;
  • нестабильность эмоционального состояния;
  • конъюнктивит, временное ухудшение зрения;
  • понижение кровяного давления, тромбозы, воспаление перикарда;
  • легочной фиброз, обструкция легких, интерстициальная пневмония;
  • нарушения работы почек, воспаление мочевого пузыря, ухудшение качества спермы, ухудшение либидо, трудности с зачатием, невынашивание беременности;
  • покраснение кожи, угревые высыпания, жжение;
  • боли в суставах, боли в мышцах, остеопороз;
  • аллергия, сепсис, гипергидроз;
  • развитие лимфомы.

Способ применения и дозы

Препарат можно принимать перорально, либо в виде внутримышечных или внутривенных инъекций, в зависимости от состояния пациента.

Предельное количество препарата – 30 мг в неделю.

Схема приема метотрексата при псориазе

Схема приема Метотрексата при псориазе должна соответствовать таким правилам:

  • прием очередной дозы следует проводить в одинаковый день недели, в одинаковое время;
  • препарат назначается с постепенным повышением дозировки;
  • в момент, когда клиническое действие Метотрексат станет заметным, переходят к постепенному понижению дозировки, останавливаясь на оптимально низком количестве препарата.

В настоящее время чаще всего применяют такие схемы приема Метотрексат:

  1. Курс приема – 4-6 недель, три раза в неделю в количестве 2,5 мг.
  2. При нарастании и регрессе острых симптомов 1 раз в неделю от 10 до 30 мг. Курс приема – 4-6 недель.

Метотрексат при псориазе лучше принимать до еды, либо через 1-1,5 часа после неё.

Передозировка

Избыток вещества Метотрексат в крови характеризуется следующими симптомами:

  • резкое и нарастающее исхудание;
  • головокружение, туман перед глазами;
  • депрессивное состояние;
  • коматозное состояние;
  • нарастающая лейкопения.

Для устранения признаков передозировки назначают фолинат кальция, который является веществом, нейтрализующим токсическое влияние Метотрексат.

Фолинат кальция применяют в виде внутривенного вливания, в количестве 75 мг на протяжении 12 часов. После этого переходят на внутримышечное введение вещества, в количестве 12 мг четыре раза с временным промежутком в шесть часов.

При развитии негативных побочных проявлений от лечения препаратом Метотрексат применяют внутримышечное введение фолината кальция в количестве от 6 до 12 мг четырежды с шестичасовым временным промежутком.

Взаимодействия с другими препаратами

При использовании Метотрексат при псориазе может наблюдаться ослабление естественного иммунного ответа.

Сочетание Метотрексат и введения живых вакцин способно привести к выраженным антигенным реакциям.

Ускорение выведения Метотрексат могут вызывать такие препараты, как салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики тетрациклинового ряда, хлорамфеникол, циклофосфамид, снотворные средства.

Метотрексат выводится в основном через почки, поэтому могут возникать взаимодействия с медикаментами, которые выводятся так же. Результатом такого взаимодействия могут стать изменения уровня Метотрексат в крови.

В сочетании с препаратом Пробенецид дозировку Метотрексат снижают.

Метотрексат несовместим с гепатотоксичными и нефротоксичными медикаментами, а также с алкоголем.

Сочетания лекарства Метотрексат и нестероидных противовоспалительных препаратов могут привести к усилению побочных токсических проявлений.

Условия хранения

Метотрексат сохраняют при умеренной комнатной температуре, не превышающей +25°C, вдали от доступа детей.

Срок годности

Срок годности медикамента – до 2-х лет.

Отзывы о приеме Метотрексата при псориазе

Метотрексат – это достаточно сильнодействующий препарат, прием которого имеет свои положительные и отрицательные стороны.

С одной стороны, Метотрексат при псориазе действительно помогает. Этот препарат часто назначают в самых запущенных и сложных случаях заболевания, когда не удается добиться облегчения состояния применением других медикаментов.

С другой стороны, Метотрексат обладает большим списком побочных проявлений. И они отнюдь не безобидные: это может быть поражение дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы, а также некоторых других органов.

Принимать Метотрексат при псориазе, или нет – это решение должен принимать пациент, проконсультировавшись предварительно с лечащим доктором. Если нет противопоказаний, то можно провести пробный курс лечения препаратом, придерживаясь оптимально эффективной, но минимальной дозировки. При появлении нежелательных симптомов необходимо обязательно сообщить о них врачу – возможно, он изменит дозировку или заменит лекарственное средство на другое, более подходящее для вашего организма.

Комбинированное лечение псориаза широкополосной средневолновой фототерапией и метотрексатом

Автор: Григорьев Д.В. (ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ», Медицинский центр репродукции и планирования семьи «Здоровое поколение», Коломна, Московская область)

Для цитирования: Григорьев Д.В. Комбинированное лечение псориаза широкополосной средневолновой фототерапией и метотрексатом // РМЖ. 2013. №8. С. 413

Псориаз – это опосредованное иммунной системой полигенное кожное заболевание. Разнообразные средовые факторы пуска, например травма, инфекция или лекарства, могут вызывать развитие болезни у предрасположенных лиц. Псориаз является системным заболеванием, при котором у 20–30% больных имеется или разовьется псориатический артрит, имеется повышенный относительный риск метаболического синдрома и атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы. Кроме того, псориаз значительно влияет на качество жизни пациентов, и в анкетах больные указывают, что современные способы лечения, хотя часто эффективные, не обеспечивают достаточного длительного решения.

В последних обзорах сообщается, что уровень распространенности псориаза составляет 2% в мировой популяции, при этом 2/3 больных страдают легким поражением кожи и 1/3 имеют более тяжелое поражение. При этих обстоятельствах псориаз является важной медико-социальной проблемой, и поиск новых способов лечения этого недуга по-прежнему актуален.
Я хочу поделиться опытом комбинированного лечения больных псориазом с помощью широкополосной средневолновой фототерапии и метотрексата. Фототерапия в течение длительного времени, и тем более в настоящее время, использовалась в комбинации как с местными, так и с системными средствами. Целью таких комбинаций является общее повышение эффективности лечения, а также снижение доз или количества применений каждого способа лечения. В рассматриваемом случае – снижения кумулятивной дозы метотрексата и общей дозы УФИ.
Различные виды фототерапии являются первой линией терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом. УФБ-фототерапией называется применение искусственного УФБ-излучения без дополнительного использования экзогенных фотосенсибилизаторов. УФ-излучение поглощается эндогенными хромофорами и фотохимические реакции, вовлекающие эти абсорбировавшие биомолекулы, опосредуют целый ряд биологических эффектов, в конечном итоге ведущих к терапевтическому результату.
Самым важным хромофором для УФБ является ядерная ДНК, и абсорбция УФИ нуклеотидами вызывает формирование ДНК-фотопродуктов, главным образом пиримидиновых димеров. Воздействие УФБ подавляет синтез ДНК и, таким образом, используется, чтобы подавить ускоренный синтез ДНК, обнаруженный в псориатических эпидермальных клетках. УФБ также стимулирует экспрессию гена опухолевой супрессии р53, а это может приводить либо к остановке клеточного цикла (давая возможность репарации ДНК), либо к апоптозу кератиноцитов («обожженные клетки»), если повреждение ДНК слишком тяжелое, чтобы быть восстановленным.
УФИ вызывает секрецию простагландинов и цитокинов. Например, интерлейкин-1 и интерлейкин-6, по-видимому, играют важные роли в появлении симптомов УФ-фототоксичности и иммуносупрессии соответственно. Однако эти ответные реакции, возможно, оказываются в равной степени важны для терапевтической эффективности.
Также существуют все новые доказательства, что УФ-излучение может оказывать воздействие на внеядерные мишени, локализованные в цитоплазме и клеточной мембране. Эти мишени включают рецепторы клеточной поверхности, киназы, фосфатазы и факторы транскрипции. При псориазе как эпидермальные кератиноциты, так и лимфоциты кожи могут стать мишенью УФБ. Иммуносупрессия, изменение цитокиновой секреции и остановка клеточного цикла – все может способствовать подавлению активности болезни в псориатических бляшках.
Показаниями для широкополосной УФБ-терапии является средней степени тяжести и тяжелый псориаз, причем каплевидный псориаз и бляшки с минимальной инфильтрацией благоприятно и быстро отвечают на лечение, а хронический бляшечный псориаз с выраженной инфильтрацией более устойчив.
Я не применяю фототерапию при генетических заболеваниях, характеризующихся повышенной фоточувствительностью или повышенным риском развития рака кожи; при 1-м фототипе кожи; фоточувствительных дерматозах и одновременном применении общих или местных фототоксических препаратов; витилиго, анамнестических сведениях о контакте с мышьяком, ионизирующей радиацией или чрезмерной фототерапии; одновременном применении циклоспорина; при анамнестических сведениях о перенесенном раке кожи, атипических меланоцитарных невусах; эпилепсии и недостаточной приверженности лечению.
Ближайшими побочными эффектами фототерапии являются эритема, сухость кожи с зудом, редко – образование пузырей и повышенная частота рецидивирующей герпес-вирусной инфекции. Отдаленными побочными эффектами являются фотостарение кожи и канцерогенез. Однако современные исследования на больших группах пациентов, пролеченных УФБ-фототерапией, не выявили повышенной частоты развития базалиомы, плоскоклеточного рака кожи и меланомы.
При самостоятельном применении широкополосная УФБ-фототерапия обычно применяется в комбинации с местными препаратами – топическими стероидами или предпочтительнее с кальципотриолом, либо цинка пиритионом, а также с увлажняющими средствами, например увлажняющей эмульсией для лица и тела Топикрем. Сеансы фототерапии проводятся 3–5 раз/нед., курс лечения составляет от 20 до 30 сеансов, т.е. весь цикл лечения длится от 7 до 10 нед., кумулятивная доза УФБ составляет от 7,0–10,5 до 15,5–16,0 Дж/см2. В течение года более 2 курсов не применяется; в случае часторецидивирующего течения псориаза применяется поддерживающее лечение – 2 раза в нед. 1 мес. после завершения основного курса и 1 раз в нед. во 2-й месяц. Назначается последняя эффективная доза УФБ.
Метотрексат является препаратом первой линии системного лечения псориаза из-за его эффективности при тяжелом заболевании и всех клинических вариантах псориаза. Основными показаниями для его применения являются тяжелые формы заболевания – хронический бляшечный псориаз, поражающий более 15–20% поверхности тела, или нарушение трудовой или социальной функции; пустулезный псориаз (локализованные и генерализованные формы); псориатическая эритродермия; артропатический псориаз (средней степени тяжести и тяжелый); тяжелый псориаз ногтей, а также псориаз, не отвечающий на местное лечение, фототерапию и/или ретиноиды.
Механизм действия метотрексата связан с блокированием фермента тетрагидрофолатредуктазы, который преобразует дигидрофолат в тетрагидрофолат, т.к. метотрексат является аналогом фолиевой кислоты. Тетрагидрофолат является необходимым кофактором синтеза тимидилата и пуриновых нуклеотидов, которые в свою очередь требуются для синтеза ДНК и РНК. Метотрексат конкурентно ингибирует тетрагидрофолатредуктазу, хотя это ингибирование может быть частично ослаблено сопутствующим назначением фолиевой кислоты. Также метотрексат частично влияет на обратимое ингибирование тимидилатсинтетазы, подавляя деление клеток в S-фазе.
Хотя первоначально полагали, что метотрексат подавляет пролиферацию кератиноцитов, более вероятно, что метотрексат подавляет синтез ДНК в иммунологически активных клетках. Также метотрексат уменьшает воспаление посредством других механизмов. Ингибируя аминоимидокарбоксиамидо-рибонуклеотид трансформилазу, метотрексат увеличивает локальную тканевую концентрацию сильного противовоспалительного медиатора аденозина. Ингибируя метионинсинтазу, метотрексат уменьшает выработку провоспалительного медиатора S-аденилметионина.
Метотрексат противопоказан при нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин.); тяжелой анемии, лейкопении и/или тромбоцитопении; значительном нарушении функции печени, активном или недавно перенесенном гепатите, тяжелом фиброзе или циррозе печени, чрезмерном употреблении алкоголя; одновременном применении гепатотоксичных препаратов или препаратов, повышающих плазменный уровень метотрексата; значительном ослаблении функции легких; беременности и лактации, планировании беременности (необходима контрацепция во время лечения и не менее 3 мес. после окончания беременности как мужчинам, так и женщинам); синдромах иммунодефицита; тяжелых и активных инфекциях; гастрите и активной язве желудка; одновременной лучевой терапии; плевральном выпоте и асците; повышенной чувствительности к метотрексату; при недостаточной приверженности лечению.
Частыми субъективными симптомами при лечении метотрексатом являются тошнота, рвота, боли в животе, усталость, головная боль, редко – ослабление полового влечения и снижение памяти. Со стороны кожи и слизистых оболочек могут наблюдаться эрозии во рту, алопеция, болезненность и/или некроз бляшек из-за передозировки, отсроченная фототоксичность (будет обсуждена ниже) и редко – крапивница, отек Квинке и васкулит. Метотрексат может вызывать лейкопению, анемию и тромбоцитопению; гепатит и цирроз печени; интерстициальный пневмонит; врожденные дефекты развития – отсутствие пальцев и дефекты черепа; лечение метотрексатом является фактором риска развития плоскоклеточного рака кожи у пациентов, леченных ПУВА-терапией, а у пациентов с ревматоидным артритом увеличивается риск лимфомы. Однако на больших группах больных псориазом показано, что риск развития злокачественных опухолей у них не увеличен. Также метотрексат может вызывать развитие оппортунистических инфекций (например, диссеминированного опоясывающего лишая) или идиосинкразию – панцитопению, тяжелую пневмонию и кровоизлияние в слизистую оболочку ЖКТ (при лечении полными дозами в самом начале курса). Необычными реакциями на метотрексат являются остеопатия, желудочковые аритмии, снижение порога эпилептических припадков.
При проведении лечения метотрексатом в качестве монотерапии после тестовой дозы 5 мг обычно назначается в зависимости от эффективности и переносимости от 7,5 до 15 мг/нед., реже – до 20–25 мг/нед. В случае псориатического артрита недельная доза метотрексата должна составлять не менее 10 мг/нед. Для уменьшения токсичности применяется фолиевая кислота 1–2 мг/сут.
При лечении метотрексатом улучшение обычно начинается на 1–4-й нед. лечения, полный терапевтический эффект достигается у большинства больных к 10–12 нед. лечения, иногда позже. В случае необходимости лечение метотрексатом для сохранения ремиссии можно проводить неопределенно долго, время от времени снижая дозу метотрексата до минимальной поддерживающей на 2,5–5,0 мг 1 раз в 3–4 нед. Важно помнить, что при достижении кумулятивной дозы метотрексата в 1500 мг необходима биопсия печени либо неинвазивная диагностика, например, тест Фиброметр для оценки токсического действия метотрексата на печень и возможности развития фиброза или цирроза печени.
В клинической практике продолжительность лечения метотрексатом в дозе 7,5 мг/нед. на протяжении 50 мес. будет безопасной с точки зрения достижения кумулятивной дозы.
Для проведения комбинированной терапии псориаза методом широкополосной средневолновой фототерапии и метотрексатом с учетом противопоказаний к обоим способам лечения подбирались больные с тяжелым хроническим бляшечным псориазом с поражением более 15% поверхности кожи или поражением косметически важных областей кожи, например тыльной поверхности кистей или лица; больные псориазом средней степени тяжести, не ответившие должным образом на фототерапию и местное лечение и с сильноинфильтрированными бляшками.
Существует несколько клинических ситуаций комбинирования УФВ-фототерапии и метотрексата. Например, курс широкополосной средневолновой фототерапии можно назначить больному, уже получающему метотрексат, но не достигшему требуемого уровня улучшения на определенной дозе последнего; в этом случае цель комбинации – повысить эффективность лечения, не повышая дозы метотрексата.
Второй вариант возникает, когда курс фототерапии не позволяет достигнуть требуемого уровня улучшения или выздоровления в ожидаемые сроки, в этом случае метотрексат назначается во время проведения курса фототерапии.
Третий вариант – изначально запланированная комбинация метотрексата и УФБ-фототерапия. В этом случае больной принимает метотрексат трижды и после этого начинается курс фототерапии.
Целью данной комбинации является уменьшение кумулятивных доз как УФИ, так и метотрексата. При этом основной проблемой комбинации может стать так называемая «анамнестическая реакция», которая проявляется в виде генерализованной фототоксической реакции у больного, получающего УФБ-терапию и метотрексат. Однако такая реакция может наблюдаться и от естественного солнечного облучения, поэтому может возникнуть у больного на терапевтических дозах УФИ и наиболее вероятно возникает у пациентов, получивших солнечные ожоги в прошлом. В любом случае это довольно редкая и непредсказуемая ситуация, единственной возможной профилактикой которой может быть совет больному избегать дополнительного естественного УФИ во время курса лечения.
Под моим наблюдением в 2008–2012 гг. находились и продолжают находиться и получать лечение три группы больных, страдающих псориазом. Широкополосная УФБ-фототерапия проводилась на ультрафиолетовой кабине немецкой фирмы Вальдманн Медицинтехник UV 1000 K, применялся таблетированный метотрексат либо раствор для инъекций в готовых шприцах.
1 группу составили больные псориазом средней и тяжелой степени, получающие широкополосную УФВ-фототерапию и местные средства (кальципотриол, цинка пиритионат, глюкокортикоиды в сочетании со смягчающими средствами). Помимо этого больным назначались традиционно применяемые лекарственные средства – кальция глюконат, натрия тиосульфат, гемодез, эссенциале, витамины В1, В6, В12, пентоксифиллин парентерально на физиологическом растворе – все то, что сейчас предусматривает МЭС МО 3.30.008.0, действующий с 1.10.2009 г., а также в некоторых случаях глутоксим, иммунофан и адеметионин.
В 2008 г. таким способом было пролечено 33 человека, из них 20 мужчин и 13 женщин, средний возраст составил 32 и 34 года соответственно. В 2009 г. прошли лечение 35 мужчин и 10 женщин, всего 45 больных, средний возраст 37 и 27 лет соответственно. В 2010 г. был 31 пациент мужского пола и 12 женского, всего 43 со средним возрастом 34 и 28 лет соответственно. В 2011 г. лечение получили 34 больных, из них 18 мужчин и 16 женщин, средний возраст 36 и 30 лет соответственно. За 2012 г. оказана помощь 17 мужчинам, средний возраст 36,6 лет и 9 женщинам, средний возраст 31,8 года. Всего за 5-летний период с помощью широкополосной УФВ-терапии пролечен 181 пациент.
Клиническое выздоровление было достигнуто у 109 (60%) больных, выраженное улучшение наблюдалось у 51 (28%) пациента, у 21 (11%) больного ответ на фототерапию был недостаточным. Общая доза УФО колебалась от 9,1 до 18,5 Дж/см2.
2 группа состояла из больных тяжелым хроническим бляшечным псориазом, в т.ч. с поражением ключевых областей кожи – лица, волосистой части головы, кистей; псориатической эритродермией; артропатическим псориазом. Данная группа пациентов получала в качестве базисного средства метотрексат, традиционное общее и местное лечение, а также НПВП и магнитотерапию пораженных суставов. Кроме того, больные псориатическим артритом при высокой активности суставного процесса дополнительно получали преднизолон 7,5–10 мг/сут. на протяжении 4–6 нед. в качестве бридж-терапии, пока не начнет действовать болезнь-модифицирующий базисный противоревматический препарат метотрексат.
В 2008 г. метотрексат получили 13 больных, 10 мужчин и 3 женщины со средним возрастом 42,8 и 48 лет соответственно. В 2009 г. лечение получили 15 пациентов, 9 мужчин и 6 женщин, средний возраст которых составил 48 и 47 лет соответственно. За 2010 г. было 13 мужчин и 6 женщин, всего 19 человек, средний возраст 53 и 57 лет соответственно. В 2011 г. метотрексатом пролечены 12 больных, соотношение мужчин и женщин оказалось 1:1, и средний возраст мужчин был 49 лет, а женщин – 60. В 2012 г. оказана помощь 9 лицам мужского пола, средний возраст 45 лет и 8 женщинам, средний возраст – 60,6 лет. Всего с применением метотрексата оказана помощь 76 больным.
Клиническое выздоровление наблюдалось у 51 (67%) больного, клиническое улучшение произошло у 14 (18%) больных, недостаточный эффект лечения отмечался у 11 (15%) человек. Курсовая доза метотрексата колебалась от 60 до 120 мг.
3 группа сформирована больными, получавшими комбинированную терапию метотрексатом и широкополосной УФБ-фототерапией по уже вышеуказанным критериям отбора. Больные также получали лечение, предусмотренное МЭС.
В 2008 г. лечение получили 2 мужчин, средний возраст составил 28 лет. В 2009 г. были пролечены уже 14 больных, из них 10 мужчин и 4 женщины, средний возраст 44,8 и 41 год соответственно. В 2010 г. также было 14 пациентов, 9 мужчин и 5 женщин, со средним возрастом 37 лет и 31 год соответственно. За 2011 г. получили лечение 15 человек, при этом было 11 лиц мужского пола и 4 женского со средним возрастом 38,6 года и 31 год соответственно. В 2012 г. лечилось 7 мужчин и 3 женщины со средним возрастом 46 лет и 51,6 года соответственно. За пять лет комбинированное лечение получили 55 пациентов.
Клиническое выздоровление наблюдалось у 48 (87%) пациентов, клиническое улучшение – у 7 (13%) больных. Общая доза УФО составила от 10,75 до 15,3 Дж/см2, курсовая доза метотрексата колебалась от 45 до 100 мг.
Надо отметить, что зачастую ряд больных перемещался из группы в группу и служил контролем для самих себя.

Это интересно:  Как правильно применять барсучий жир от псориаза, польза и противопоказания

Выводы:
1. Различные виды фототерапии, и в частности широкополосная средневолновая фототерапия, с момента возникновения и до настоящего времени остаются эффективным и безопасным способом лечения псориаза средней и тяжелой степени. Единственным недостатком УФВ-фототерапии являются относительная дороговизна и необходимость частого посещения медицинского учреждения, что с лихвой окупается более чем 70% эффективностью лечения пациентов.
2. Метотрексат, несмотря на наступление биологических препаратов, является «золотым стандартом» для лечения тяжелого псориаза и особенно эффективен в лечении эритродермических и пустулезных форм, псориатического артрита. Метотрексат вызывает ремиссию у большинства больных и способен ее поддерживать в течение длительного периода времени. Препарат относительно безопасен и хорошо переносится, с точки зрения фармакоэкономики и побочных эффектов имеет неоспоримые преимущества перед системными препаратами второй линии – циклоспорином и ретиноидами. Биологические препараты применяются только в том случае, если больной нуждается в системном лечении, но имеет противопоказания ко всем существующим способам лечения или они привели к недостаточному улучшению, либо больной не ответил адекватно ни на один способ системного лечения. Число больных, достигших PASI 75% в течение 2–3-месячного лечения модификаторами иммунного ответа, сопоставимо с числом больных, получавших метотрексат.
3. Комбинированное лечение псориаза широкополосной средневолновой фототерапией и метотрексатом при рациональном подборе пациентов открывает новые возможности в повышении общей эффективности лечения больных псориазом, а также снижении кумулятивных доз ультрафиолетового излучения и кумулятивной дозы метотрексата за счет снижения разовых еженедельных доз последнего. Снижение доз метотрексата без уменьшения общей эффективности лечения позволяет позже достигать кумулятивной дозы 1500 мг, что в свою очередь снижает потребность в биопсии печени или применении теста Фиброметр. Снижение кумулятивной дозы УФИ уменьшает риск фотостарения кожи и фотоканцерогенеза. Ожидаемый общий эффект комбинирования УФВ-фототерапии и метотрексата также состоит в том, что большему числу больных будет оказана сравнительно недорогая, но эффективная с точки зрения экономики здравоохранения помощь за счет снижения потребности больных в лечении дорогостоящими биологическими препаратами.
4. Квалифицированное лечение больных псориазом с помощью средневолновой фототерапии, а равно и ПУВА-терапией, адекватное применение системного препарата первой линии терапии метотрексата в виде монотерапии или комбинации с УФВ в большинстве случаев возможно в амбулаторных условиях, т.к. ни фототерапия, ни лечение метотрексатом сами по себе не являются круглосуточными способами лечения, а круглосуточное наблюдение показано лишь больным эритродермическим и генерализованным пустулезным псориазом, некоторыми формами псориатической артропатии.
Перевод значительного числа больных псориазом средней степени тяжести и тяжелым на амбулаторное лечение гармонирует с современной тенденцией в здравоохранении к развитию стационарозамещающих технологий, сокращению дорогостоящей стационарной помощи и переносу центра тяжести оказания медицинской помощи на амбулаторное звено, а также целиком и полностью отвечает запросам больных на эффективное и не связанное с существенным изменением привычного образа жизни лечение.

Статья написана по материалам сайтов: dermatology.con-med.ru, 1psoriaz.ru, psoriazmed.ru, ilive.com.ua, www.rmj.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий