Псориаз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний — 8 Июня 2014

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Олисова О.Ю., Гаранян Лусинэ Гарегиновна

Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов, который не ограничивается поражением только кожи, а приводит к нарушению функций разных органов. В статье представлены современные данные литературы о связи псориаза с различными коморбидными состояниями. Предполагается, что развитие коморбидностей , скорее всего, основано на общих патогенетических механизмах сочетающихся заболеваний и не зависит от образа жизни и социально-экономических факторов. Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний, в зависимости от степени тяжести течения псориаза , выделяют сердечно-сосудистые заболевания , сахарный диабет , метаболический синдром , что необходимо учитывать при выборе тактики проводимого лечения и требует тщательного наблюдения таких пациентов с целью разработки новых персонифицированных терапевтических подходов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Олисова О.Ю., Гаранян Лусинэ Гарегиновна,

Comorbidities in psoriasis

The article describes the modern data on the connection of psoriasis with various comorbidities. It identifies the most frequent comorbid diseases recorded in patients, depending on the severity ofpsoriasis. Among the most common comorbidities, there are cardiovascular diseases , diabetes , metabolic syndrome , that must be considered when choosing the treatment.

Текст научной работы на тему «Коморбидности при псориазе»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.5-006.81.04:575.224

Олисова О.Ю., Гаранян Л.Г.

КОМОРБИДНОСТИ ПРИ ПСОРИАЗЕ

Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов, который не ограничивается поражением только кожи, а приводит к нарушению функций разных органов. В статье представлены современные данные литературы о связи псориаза с различными ко-морбидными состояниями. Предполагается, что развитие коморбидностей, скорее всего, основано на общих патогенетических механизмах сочетающихся заболеваний и не зависит от образа жизни и социально-экономических факторов. Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний, в зависимости от степени тяжести течения псориаза, выделяют сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, метаболический синдром, что необходимо учитывать при выборе тактики проводимого лечения и требует тщательного наблюдения таких пациентов с целью разработки новых персонифицированных терапевтических подходов.

Ключевые слова: обзор литературы; псориаз; коморбидность; сердечно-сосудистые заболевания; сахарный диабет; метаболический синдром.

Olisova O.Yu., Garanyan L.G. COMORBIDITIES IN PSORIASIS

The article describes the modern data on the connection of psoriasis with various comorbidities. It identifies the most frequent comorbid diseases recorded in patients, depending on the severity ofpsoriasis. Among the most common comorbidities, there are cardiovascular diseases, diabetes, metabolic syndrome, that must be considered when choosing the treatment.

Keywords: psoriasis; comorbidity; cardiovascular diseases; diabetes; metabolic syndrome.

For citation: Olisova O.Yu., Garanyan L.G. Comorbidities in psoriasis. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 06 October 2016

Accepted 20 October 2016

Псориаз — хронический рецидивирующий дерматоз многофакторной природы с генетической предрасположенностью. Согласно клинико-статистическим данным псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты, по-пуляционная частота псориаза в странах Центральной Европы от 2 до 4,7% [1, 2]. В последние годы укрепилось мнение, что развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается формированием пора-

жений кожи и ее придатков — ногтей, а приводит к нарушениям функций разных органов [3]. Предполагается, что развитие коморбидностей, скорее всего, основано на общих патогенетических механизмах сочетающихся заболеваний и не зависит от образа жизни, социально-экономических факторов и обычно имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Псориаз имеет ряд общих иммунологических признаков с другими сложными по патогенезу заболеваниями, такими как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, психические расстройства, воспалительные заболевания кишечника и суставов [4, 5]. Помимо схожих иммунологических механизмов обнаружены также гены, общие для псориаза и встречающихся при нем коморбидностей [6, 7].

У больных вульгарным псориазом умеренного и тяжелого течения чаще, чем в общей популяции, встречаются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [8]. Больные тяжелыми формами псориаза имеют повышенные показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с общей популяцией [9]. Относительный риск инфаркта миокарда

RUSSIAN JOURNAL of SKIN and VENEREAL DISEASES. 2016; 19(6)

растет с увеличением степени тяжести псориаза, отмечено 3-кратное увеличение риска развития инфаркта у больных вульгарным псориазом мужского пола в возрасте старше 30 лет [10]. Повышенный риск инфаркта миокарда наблюдается во всех возрастных группах, при этом он имеет тенденцию к уменьшению с возрастом [9, 10]. Больные вульгарным псориазом в возрасте старше 60 лет имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний даже при условии контроля факторов риска (ожирение, злоупотребление алкоголем, курение). Полученные данные позволяют предположить, что псориаз может быть независимым фактором риска преждевременно формирующихся сердечно-сосудистых заболеваний [9, 10]. Показана корреляционная связь между тяжестью течения псориаза и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, учащением заболеваний периферических сосудов, нарушений мозгового кровообращения [9, 11-13]. J. Кауе и L. Li [12] выявили, что частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения и гиперлипидемии увеличена у лиц с впервые диагностированным псориазом по сравнению с популяцией здорового населения.

В последние годы появилось немало исследований коморбидных состояний [14, 15]. Среди больных псориазом умеренного и тяжелого течения отмечена повышенная распространенность метаболического синдрома, который сочетает висцеральное ожирение, инсулинорезистентость, дислипидемию и артериальную гипертонию [16-18]. Риск формирования метаболического синдрома увеличивается с утяжелением псориаза. Кроме того, повышенный риск развития отдельных компонентов метаболического синдрома показывает зависимость ответа на лечение от тяжести псориаза [19].

показано, что аномальный размер ЛПВП связан с формированием хронического воспаления стенок аорты у больных вульгарным псориазом, которое визуализируется с помощью компьютерной томографии (КТ). Данный феномен может служить независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у таких больных [22]. По мнению М. Нокег и соавт. [24], изменения концентрации ЛПВП у больных псориазом являются результатом нарушения механизмов обратного транспорта холестерина из макрофагов, которые нарастают параллельно с увеличением тяжести вульгарного псориаза.

Принимая во внимание тот факт, что наличие тяжелых форм псориаза является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, больным вульгарным псориазом необходимо изменить образ жизни, отказаться от курения, добиться снижения массы тела, а также проводить регулярный скрининг на наличии признаков сахарного диабета и артериальной гипертонии [14]. Больным с умеренным и тяжелым псориазом требуется периодический мониторинг артериального давления, индекса массы тела, окружности талии, липидного профиля, глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина [31, 32]. Кроме того, дерматологам следует обсуждать с пациентами рекомендации по снижению массы тела и изменению образа жизни при динамическом наблюдении больных [32].

Проведенный обзор литературы показал, что псориаз у большинства больных сочетается с определенными коморбидными состояниями, является предвестником развития сопутствующих заболеваний, что необходимо учитывать при выборе тактики проводимого лечения и требует тщательного наблюдения таких пациентов с целью разработки новых персонифицированных терапевтических подходов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

3. Дегтярев О.В., Меснянкина О.А. Патогенетическая роль нарушений липидного профиля при псориазе. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18 (1): 30-3.

4. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Потекаев Н.Н, Билалова УГ. Псориаз: коморбидности и комедикации. Врач. 2009; (5): 15-20.

6. Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбид-ность. Клиническая медицина. 2012; (10): 4-11.

7. Смирнова Л. М., Билалова У. Г. Метаболический синдром и псориаз. М.: ФМК НАДК; 2009.

18. Лыкова С.Г. Некоторые аспекты взаимосвязи псориаза и метаболического синдрома. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; (4): 34-8.

Остальные источники литературы см. в References.

1. Esposito M., Saraceno R., Giunta A., Maccarone M., Chimenti S. An Italian study on psoriasis and depression. Dermatology. 2006; 12(2): 123-7.

3. Degtyarev O.V., Mesnyankina O.A. Pathogenetic role of lipid profile disorders in psoriasis. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases (Rossiyskii Zhurnal Kozhnykh i Venericheskikh Boleznei). 2015; 18(1): 30-3. (in Russian)

4. Kochergin N.G., Smirnova L.M., Potekaev N.N., Bilalova U.G. Psoriasis: comorbidity and comedication. Doctor. Russian Journal (Vrach). 2009; (5): 15-20. (in Russian)

5. Li K., Armstrong A.W. A review of health outcomes in patients with psoriasis. Dermatol. Clin. 2012; 30(1): 61-72. doi: 10.1016/j.det.2011.08.012.

6. Vertkin A.L., Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. Comorbidity. Clinical Medicine. Russian Journal (Klinicheskaya medictsina). 2012; (10): 4-11. (in Russian)

7. Smirnova L.M., Bilalova U.G. Metabolic syndrome and psoriasis. Moscow: PMC NADK; 2009. (in Russian)

9. Ryan C., Kirby B. Psoriasis is a systemic disease with multiple cardiovascular and metabolic comorbidities. Dermatol. Clin. 2015; 33(1): 41-55.

13. Abuabara K., Azfar R.S., Shin D.B., Neimann A.L., Troxel A.B., Gelfand J.M. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis: a population-based cohort study in the UK.

15. Armstrong E.J., Harskamp C.T., Armstrong A.W. Psoriasis and major adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J. Am. Heart Assoc. 2013; 2(2): e000062. doi: 10.1161/JAHA.113.000062.

17. Sommer D.M., Jenisch S., Suchan M., Christophers E., Weichenthal M. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch. Dermatol. Res. 2006; 298(7): 321-8.

18. Lykova S.G. Some aspects of a relationship of psoriasis and metabolic syndrome. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases (Rossiyskii Zhurnal Kozhnykh i Venericheskikh Boleznei). 2003; 6(4): 34-8. (in Russian)

20. Goldminz A.M., Buzney C.D., Kim N., Au S.C., Levine D.E., Wang A.C., et al. Prevalence of the metabolic syndrome in children with psoriatic disease. Pediatr. Dermatol. 2013; 30(6): 7005. doi: 10.1111/pde.12218.

25. Armstrong A.W., Harskamp C.T., Armstrong E.J. Psoriasis and the risk of diabetes mellitus: a systematic review and meta-anal-ysis. JAMA Dermatol. 2013; 149(1): 84-91.

Поступила 06.10.16 Принята к печати 20.10.16

Дисфункция эндотелия у больных псориазом и статины

Псориаз — одна из наиболее важных медико-социальных проблем современной дерматологии. Значимость этого заболевания обусловлена его высокой популяционной частотой (2-3%), системностью проявлений, торпидностью к традиционной терапии, значительным снижением качества жизни пациентов.

Псориаз — хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки клеток эпидермиса, воспалительной реакцией в дерме. Для заболевания характерно частое поражение суставов и возможное вовлечение в патологический процесс других органов (сердца и сосудов, глаз, кишечника, почек). Пристальное внимание к этому заболеванию обусловлено не только высоким удельным весом дерматоза среди других болезней кожи, но и ростом заболеваемости, учащением случаев тяжелого течения, поражения лиц молодого возраста, ранней инвалидизацией больных.

Псориаз сегодня рассматривается как иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи. Иммунологические механизмы развития относятся к Th-1 типу, при этом клеточный ответ сопровождается экспрессией интерферона (ИФН) у, фактора некроза опухоли (ФИО) а, продукцией интерлейкинов (ИЛ) 1, 2, 6, 8, 17 и т. д.

Пациенты с различными иммуноопосредованными болезнями, включая псориаз, имеют высокий риск развития «системной» коморбидности, например, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ожирение, сахарный диабет, лимфома, рассеянный склероз. Почти половина больных псориазом в возрасте старше 65 лет имеет 2-3 коморбидных заболевания. При псориазе чаще, чем в общей популяции, встречаются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (почти у 39 % пациентов) — артериальная гипертензия (в 1,5 раза чаще), ишемическая болезнь сердца и др. У 14% больных псориазом молодого возраста регистрируется сопутствующая сердечно-сосудистая патология в виде различных нарушений ритма, малых аномалий сердца (пролапса митрального клапана, аномально расположенных хорд), артериальной гипертонии.

Это интересно:  Почему стоит использовать "Бепантен" при псориазе

Европейские ученые, основываясь на ретроспективных данных, утверждают, что псориаз является независимым фактором риска инфаркта миокарда. Причем наибольший риск инфаркта миокарда имеют молодые пациенты с тяжелыми проявлениями псориаза. Отмечено увеличение риска смерти от ССЗ на 50 % у молодых лиц, страдающих псориазом. Продолжительность жизни таких больных меньше, чем здоровых лиц: мужчин — на 3,5 года, женщин — на 4,4 года.

Псориаз сопровождается повышением частоты сердечных сокращений как в дневное, так и в ночное время по данным холтеровского мониторирования, суправентрикулярными нарушениями ритма. При тяжелом течении псориаза развивается состояние гиперкоагуляции.

Тромбоциты адгезируются к активированным эндотелиальным клеткам, выделяют целый ряд провоспалительных цитокинов, создавая основу раннего формирования атеросклеротической бляшки при псориазе.

Предполагают, что развитие коморбидных состояний, скорее всего, основано на общности патогенеза сочетающихся заболеваний и не зависит от экономических факторов, доступности медицинской помощи и др. Воспаление играет ключевую роль в патогенезе многих хронических воспалительных системных заболеваний, включая псориаз, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, а также в развитии атеросклероза. В современном учении о псориазе весомая патогенетическая роль отводится хроническому воспалению, которое наряду с иммунопатологической патогенетической «составляющей» (иммунопатологический характер воспаления) приводит к метаболическим и сосудистым нарушениям.

По данным клинических исследований, псориаз сам по себе в целом может быть фактором риска развития атеросклероза, что согласуется с известным представлением об участии хронического системного воспаления в развитии заболеваний. Клинико-экспериментальные исследования показали, что ключевую роль в развитии атеросклероза и псориаза преимущественно играют одни и те же цитокины (ИЛ-1,-6, ФНО а и т. п.). Причина ассоциации псориаза с атеросклерозом остается предметом научной дискуссии, однако при этих патологических состояниях, возможно, происходит активация генерализованного неспецифического воспаления и повреждение эндотелия реактивными свободными радикалами, окисленными липопротеинами низкой плотности (ЛПНП), высоким гидростатическим давлением, гипергликемией и т. п. Нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, приводит к ускоренному развитию ангиопатий, атеросклероза и т. д.

В литературе имеются немногочисленные сведения о функциональном состоянии эндотелия сосудов при псориазе. У больных псориазом мужчин установлено повышение активности фактора Виллебранда, эндотелина I, особенно при распространенном процессе и сочетании с метаболическим синдромом. Дисфункция эндотелия у пациентов с псориазом и артериальной гипертензией обусловлена, вероятно, нарушением активности окислительного метаболизма L-аргинина и проявляется снижением биодоступности N0 и высоким уровнем его инактивации, состоянием оксидативного стресса и нарушением антиоксидантного состояния. У больных псориазом, по данным ультрасонографии, нарушена функция эндотелия, утолщен слой интима-медиа по сравнению со здоровыми лицами, что позволяет считать псориаз независимым фактором субклинического атеросклероза.

Повреждения эндотелия могут быть итогом действия различных факторов, в том числе повышенного содержания гомоцистеина, ЛПНП, резистентности к инсулину и т. д., их уровень коррелирует с эндотелиальной дисфункцией. Накопленные клинико-статистические данные исследований подтверждают факты нарушений липидного обмена при псориазе, характерные для атеросклеротического процесса. У 72,3% больных псориазом выявлен IIб тип дислипидемии, который сочетался с тяжелым течением псориаза, у 60% больных — с ССЗ. При сопутствующей артериальной гипертензии у больных псориазом мужчин наблюдался атерогенный профиль сыворотки крови. Повторяющиеся повреждения эндотелия (механическое давление на стенки сосудов при артериальной гипертензии и пр.) и увеличенное фокальное поступление липопротеинов плазмы являются главными механизмами атерогенеза.

Нами показано наличие эндотелиальной дисфункции у больных обычным псориазом на основании исследования содержания в сыворотке крови некоторых факторов, повреждающих эндотелий, и веществ, с помощью которых эндотелий регулирует рост сосудов. Одним из множества биохимических маркеров, направленных на выявление дисфункции эндотелия, является С-реактивный белок (СРБ). У больных псориазом установлено значительное повышение содержания сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в крови. У 83,9% больных уровень VEGF превышал 200 пг/мл (более чем в 3 раза относительно контрольной группы). Степень изменения этого показателя зависела от стадии и распространенности дерматоза, наличия сопутствующей (кардиоваскулярной) патологии, нарушений липидного обмена. Значительное увеличение содержания СРБ отмечено у пациентов с распространенным псориазом. Выявлена прямая корреляционная связь уровня СРБ и индекса PASI. Изучение показателей липидного спектра сыворотки крови позволило установить нарушения липидного обмена у 68% пациентов, достоверные различия ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ у пациентов в возрасте до и после 45 лет по сравнению с аналогичными у здоровых лиц (р

Псориаз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний — 8 Июня 2014

С.В. БАТЫРШИНА 1 , Ф.Г. САДЫКОВА 2

В статье изложены современные литературные и собственные данные о связи псориаза с различной соматической патологией. Указаны наиболее частые коморбидные заболевания, регистрируемые у пациентов, в зависимости от степени тяжести течения псориаза, а также методы, использующиеся для оценки коморбидности. Предложено учитывать реальную возможность наличия соматической патологии у пациентов, страдающих псориазом, и изменить программы их обследования с целью ее подтверждения или исключения.

Ключевые слова: псориаз, коморбидность.

S.V. BATYRSHINA 1 , F.G. SADYKOVA 2

Comorbid condition in patients with psoriasis

The article describes the modern literature and own data on the connection of psoriasis with various somatic diseases. It identifies the most frequent comorbid diseases recorded in patients, depending on the severity of psoriasis, as well as the methods used to assess comorbidity. It is proposed to consider the real possibility of a somatic disease in patients with psoriasis, and change their survey program to confirm / exclude such disease.

Key words: psoriasis, comorbidity.

В медицинской практике достаточно давно начало формироваться представление о сочетаемости заболеваний — коморбидности. Сосуществование и взаимное влияние заболеваний, как правило, усложняет постановку диагноза, который отражает суть патологического процесса, состояния, болезни и приобретает все более важную роль в оценке заболевания с различных позиций и, прежде всего, медицинской, юридической, страховой. Диагноз, как известно, формируется на принципах этиологического, нозологического, клинико-морфологического мышления, в логической структуре которого непременно должно найти отражение конкретной индивидуальной синтропии, то есть той полипатии, при которой болезни в определенной степени «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой. По-видимому, в связи с этим в настоящее время все чаще используются такие рубрики как: основное, сопутствующее, фоновое и конкурирующее заболевания.

В последние годы зафиксирован рост многих дерматозов, в том числе и псориаза, являющегося основной визитной карточкой дерматологии. Значительная распространенность данного дерматоза среди населения (в разных странах его частота колеблется от 0,1 до 3%), его большая доля, составляющая 12-15%, в структуре общей дерматологической заболеваемости и, что особенно важно, четко наметившийся вектор роста тяжелых и торпидно протекающих форм, не могут не волновать специалистов.

Псориаз на современном уровне знаний определяют как генетически детерминированный дерматологический процесс, протекающий хронически, с частыми рецидивами, с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме. При этом правило «третей», согласно которому две трети пациентов имеют легкие и умеренно выраженные проявления болезни и чаще всего не обращаются за медицинской помощью, и лишь одна треть страдает среднетяжелым и тяжелым псориазом, сформулированное в 2007 году американским исследователем E. Horn, остается в силе. Однако более частая регистрация последних в настоящее время свидетельствует о том, что процесс эволюции клинической презентации данного дерматоза продолжается. Одновременно, следует отметить, что именно в последние годы все четче формируется мнение специалистов об ассоциации дерматологических проявлений псориаза с поражением других органов и систем, следствием чего стало появление и частое использование в научной литературе термина «псориатическая болезнь».

Псориатическая артропатия, регистрируемая в 10-30% [1-3] и онихопсориаз, встречающийся в 15-45% [4, 5] случаев, давно известные ассоциации. В последнее время исследователи указывают на другие серьезные сопутствующие заболевания или состояния, среди которых наиболее важное значение имеют: метаболический синдром, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение, гиперлипидемия, болезнь Крона, лимфома, кардиопатология, рак [6-18]. Пациенты с тяжелыми формами псориаза нередко подвержены повышенному риску развития кардиоваскулярной патологии, чаще всего в варианте инфаркта миокарда, гипертонии. Причем международные исследования не только подтвердили наличие этих сопутствующих заболеваний, но также отметили, что именно пациенты, страдающие псориазом, представленным в варианте тяжелого течения, в сравнении с людьми, не имеющими данного дерматоза, имеют и сниженную продолжительность жизни [15, 18].

Учитывая, что профилактика и лечение хронических заболеваний определены Всемирной организацией здравоохранения, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира, отмечена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в различных областях медицины, выполняемых с использованием многоплановых, качественных, серьезных статистических расчетов, использующих методы оценки коморбидности, выстраивающиеся в системы или классифицируемые как индексы. Из их числа выделяют: CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанную B.S. Linn (1968 г.); CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) разновидность системы CIRS у пожилых больных, предложенную в 1991 году M.D. Miller. В варианте индексов используют: индекс Kaplan-Feinstein, созданный в 1973 году на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа; индекс Charlson (M.E. Charlson, 1987), позволяющий на основании балльной системы оценки создать прогноз длительности течения коморбидных состояний и летальности; индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease), первоначально разработанный в 1993 году S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а затем нашедший применение и для других категорий пациентов. В последнее десятилетие предложены для внедрения индексы GIC (Geriatric Index of Comorbidity), FCI (Functional Comorbidity Index) и TIBI (Total Illness Burden Index). Эти методы оценки коморбидности, позволяющие ее измерить и оценить, общепризнаны и ими пользуются достаточно активно. Они лежат в основе формирования аналитических заключений при представлении результатов обработки данных, полученных из систематических обзоров, изложенных в MEDLINE, EMBASE и Cochrane базах данных.

Особенности сопутствующей патологии печени у больных псориазом

В статье приводятся данные о нарушениях функции гепатобилиарной системы у больных псориазом. Раскрываются результаты проведенных исследований зарубежных и отечественных авторов, показавшие значимые связи наличия и тяжести поражения печени, билиарного трак

The article provides information about disorders of the hepatobiliary system in patients with psoriasis. The research results of foreign and domestic authors, which showed a significant correlation with the presence and severity of liver damage, biliary tract severity and clinical forms of psoriasis are described.

Псориаз — это иммуноассоциированный, генетически детерминированный, органоспецифический хронический эритематозно-сквамозный дерматоз многофакториальной природы. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации, воспалительной реакцией в дерме и изменениями в различных органах и системах [1, 2]. Псориаз приводит к эмоциональной, социальной дезадаптации, а в ряде случаев к инвалидизации. Показатель заболеваемости псориазом на территории Российской Федерации составляет у взрослых 65,9 на 100 тыс. населения. Частота встречаемости псориаза в мире достигает от 2% до 5% всего населения. Наиболее часто псориаз регистрируется в Скандинавии и странах Северной Европы (3-5% от популяции). Средний уровень выявляется в Европе, США и России (1-3%). Низкий уровень встречаемости псориаза наблюдается у коренных северо- и латиноамериканских индейцев, монголоидных и западных африканцев (0-0,3%). У 25% больных псориазом заболевание сопровождается потерей или временной утратой трудоспособности. Псориазом одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. В детском возрасте заболевание несколько чаще встречается у девочек. Дебют заболевания наблюдается в любом возрасте. В целом чаще в третьей декаде жизни, хотя в последние годы нередки случаи диагностики псориаза у детей и даже младенцев [1].

В настоящее время псориаз рассматривается как системное заболевание с поражением не только кожных покровов, но и функциональных и морфологических нарушений других органов. Важное значение в поддержании и рецидивировании дерматоза придают нарушениям функции гепатобилиарной системы, поскольку патология печени и желчных путей может инициировать и усугублять выраженность эндотоксикоза, воспаления, иммунный дисбаланс, поддерживает нарушения процессов регенерации во всех системах в целом, в коже в частности [3]. К причинам развития псориаза относят и иммунологические нарушения, которые, как правило, возникают у лиц с генетической предрасположенностью к их развитию под воздействием провоцирующих факторов. Гены (PSORS 1 — PSORS 9), по отдельности или в комбинации, под воздействием инициирующего фактора способствуют развитию временных или стойких псориатических изменений кожи самых разных видов, степени выраженности и локализации [1, 4, 5]. Провоцирующими факторами риска могут быть инфекционные процессы (особенно вызванные стрептококками), травматизация кожи (парезы, царапины, ушибы и т. д.), избыточная инсоляция, токсические факторы (алкоголь, курение, наркотики, некоторые лекарственные средства: β-блокаторы, аминохинолиновые препараты, препараты лития, пероральные контрацептивы, интерфероны и т. д.), синдром отмены кортикостероидной терапии. Изменения клеточного метаболизма кератиноцитов и их патологическая пролиферация являются результатом структурно-органических нарушений, таких как метаболические нарушения (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, нарушение липидного спектра, атеросклероз, гипертоническая болезнь); психические расстройства; болезни сердечно-сосудистой системы, где общие генетические факторы определяют высокий кардиоваскулярный риск; заболевания пищеварительной и особенно гепатобилиарной системы [1, 2, 6].

Это интересно:  Видео о псориазе: Моя домашняя аптечка)Необычные лекарства для семьи)))

По данным В. Н. Романенко с соавт. (2005) проведенные ультразвуковые исследования органов брюшной полости у больных с распространенными формами обычного псориаза, экссудативным псориазом, псориатической эритродермией, артропатическим псориазом в 62,5% случаев показали наличие патологии гепатобилиарной системы в виде хронического холецистопанкреатита, желчекаменной болезни, «жирового гепатоза», подтвержденные повышением активности аспартат­аминотрансферазы (АСТ), аланин­аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови в различной комбинации друг с другом [6]. Многие российские исследователи также подтверждают изменение активности уровней АСТ, АЛТ в пораженной и клинически неизмененной коже в прогрессирующей стадии больных псориазом [7].

В последние годы у больных псориазом значимое внимание уделяется сопутствующей патологии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). НАЖБП в анамнезе у больных псориазом определяется как избыточное накопление триглицеридов в печени пациентов при отсутствии сопутствующих заболеваний [8]. По данным Национальной образовательной программы по холестерину, пациент подвержен метаболическому синдрому, если он имеет по крайней мере три из следующих критериев [9]:

  • абдоминальное ожирение, определяемое как окружность талии ≥ 102 см у мужчин и ≥ 88 см у женщин;
  • триглицериды в сыворотке крови ≥ 150 мг/дл;
  • липопротеиды высокой плотности холестерина в сыворотке крови не более 40 мг/дл у мужчин и 50 мг/дл у женщин;
  • артериальное давление более 130 мм рт. ст. (систолическое) и 85 мм рт. ст. (диастолическое);
  • уровень глюкозы в сыворотке крови натощак более чем 100 мг/дл.

Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени, достигая 10-25%, особенно у тучных людей [10]. Известно, что метаболический синдром чаще связан с псориазом и НАЖБП, которые могут присутствовать у одного пациента одновременно [11]. НАЖБП может включать разнообразные поражения печени, начиная от относительно доброкачественного стеатоза, состоящего из жировой инфильтрации, безалкогольного стеатогепатита с жировой инфильтрацией, лобулярного воспаления до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [12].

Наиболее часто встречаемые у больных псориазом неблагоприятные факторы, способствующие повреждению печени, включают окислительный стресс внутри клеток печени, инсулинорезистентность, выброс токсичных воспалительных белков тучными клетками и цитокинами. В жировой ткани инсулин способствует этерификации свободных жирных триглицеридов и хранению жира. Когда развивается инсулинорезистентность, свободные жирные кислоты смещаются в такие нежировые ткани, как печень. Кроме того, печеночный липогенез и активация профиброзных цитокинов опосредует гиперинсулинемия [13]. Накопление ТГ в печени приводит к развитию окислительного стресса, липотоксичности и, следовательно, к митохондриальной дисфункции, которые представляют собой дальнейшее повреждение печени [14].

Последние данные зарубежных исследователей показали, что НАЖБП может быть связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний независимо от традиционных факторов риска [15]. Дислипидемический профиль предшествует развитию псориаза. Повышенные уровни липопротеидов низкой плотности и снижение уровня холестерина, липопротеидов высокой плотности коррелируют с ишемической болезнью сердца и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Недавно проведенные исследования направлены на возможную связь между псориазом, ожирением и метаболическим синдромом, являющимися известными факторами риска для НАЖБП [17].

Известно, что в возрасте после 40 лет пациенты с псориазом имеют более высокую распространенность метаболического синдрома и повышенный риск для каждого из компонентов метаболического синдрома [11, 18]. Также по данным A. Campanati с соавт. (2013) у пациентов с псориазом и НАЖБП отмечается увеличение риска развития псориатического артрита, что отражает активность провоспалительных цитокинов при обоих заболеваниях. Пациенты с псориазом с НАЖБП имеют значительное увеличение концентрации АСТ/АЛТ и показателей фиброза по сравнению с контрольной группой больных НАЖБП, не связанных с псориазом. Показатели АСТ/АЛТ стали независимыми прогностическими факторами фиброза печени у пациентов с НАЖБП [13]. Проведенные исследования ряда авторов показали, что риск тяжелого фиброза печени выше у пациентов с НАЖБП, коморбидных с псориазом, чем только у пациентов с НАЖБП. Эти два параметра считаются независимыми прогностическими факторами фиброза печени у пациентов с НАЖБП [20].

E. A. van der Voort с соавт. в 2013 г. проведено большое проспективное популяционное когортное исследование пациентов в возрастной группе от 18 до 55 лет. Среди участников исследования регистрировались 2292 (5,1%) пациента с псориазом. Частота встречаемости НАЖБП составила 46,2% у пациентов с псориазом по сравнению с 33,3% пациентов без псориаза [21]. По данным P. Gisondi (2009) из 130 обследованных человек признаки НАЖБП были обнаружены у 47% больных псориазом, в то время как у 260 обследованных контрольной группы — только у 28%. Больные псориазом с признаками НАЖБП имеют более высокий индекс тяжести псориаза PASI (14,2 против 9,6), в сравнении с пациентами с псориазом без признаков НАЖБП [22]. Пациенты с псориазом, метаболическим синдромом и НАЖБП показали более высокий уровень С-реактивного белка. Следует также отметить, что проявление НАЖБП может быть связано с нарушением циркуляции и транспортировки желчных кислот. В связи с этим можно констатировать, что имеющиеся болезни печени усугубляют течение псориаза и осложняют его лечение [20]. Результаты многочисленных исследований показывают, что на уровне таких неблагоприятных факторов, как потребление алкоголя, статус курения, нарушения показателей метаболического эквивалента Mets и аланинаминотрансферазы, псориаз остается значимым прогностическим параметром НАЖБП [22, 23].

Патогенез НАЖБП, как и псориаза, многофакторный и сложный. Стойкое хроническое воспалительное состояние может быть первичной связью между НАЖБП и псориазом. Известно, что псориаз и ожирение значимо связаны (ожирение предрасполагает к развитию псориаза, и псориаз увеличивает риск ожирения). Псориаз и НАЖБП также связаны с ожирением, которое в результате может способствовать развитию дальнейшего изменения показателей метаболического эквивалента Mets и сопутствующих заболеваний [23]. Накопление жировой ткани может привести к гипертрофии и гиперплазии адипоцитов вследствие воспалительного процесса, высвобождения провоспалительных хемокинов, а также вовлечения макрофагов, которые усиливают распространение воспалительного процесса в соседние адипоциты. Избыток жировой ткани приводит к дисбалансу между про- и противовоспалительными цитокинами и увеличению воспалительных компонентов, отвечающих за запуск стойкого воспаления. Адипоцитокины являются биологически активными молекулами, способными модулировать энергетический баланс, иммунитет, чувствительность к инсулину, ангиогенез, кровяное давление и липидный метаболизм путем аутокринной, паракринной и эндокринной систем. Кроме того, они играют решающую роль в патогенезе метаболического синдрома. Адипоцитокины фактора некроза опухоли α (ФНО-α), лептина, висфатина, резистина оказывают провоспалительный эффект, тогда как адипонектин обладает противовоспалительными свойствами. Производство адипонектина тормозится ФНО-α. Положительная корреляция между ФНО-α и индексом массы тела, а также их более высокие сывороточные уровни наблюдаются у пациентов с НАЖБП. ФНО-α играет ключевую роль в патогенезе псориаза: у больных значимо повышенное содержание ФНО-α в сыворотке крови положительно коррелирует с индексом тяжести псориаза PASI и негативно коррелирует с уровнем сывороточного адипонектина. При псориазе ФНО-α повышает пролиферацию кератиноцитов, производство провоспалительных цитокинов, сосудистых эндотелиальных клеток молекул адгезии, ангиогенеза. Происходит высвобождение ФНО-α, непосредственно участвуют макрофаги и липолиз, создавая порочный круг [24, 25].

В проведенном исследовании А. А. Иблияминовой (2011) у пациентов вне зависимости от степени тяжести заболевания установлена прямая корреляционная взаимосвязь индекса тяжести псориаза PASI и концентрации общего билирубина, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, степени выраженности холестаза (г = 0,56-0,64 при р

Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Предупреждение нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных псориазом

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

— Мы продолжаем работу. Профессор Шевченко Алексей Олегович, Москва.

Лечение ишемической болезни сердца у больных псориазом.

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

Дорогие коллеги. Доклад примерно так и звучит.

Хотелось бы вначале сказать, что каждый раз, когда мы имеем дело с больным псориазом, вспоминаются слова нашего великого учителя, завещавшего нам лечить именно больного, а не болезнь.

Посудите сами: псориаз – это один из тех немногих дерматозов, который действительно на фоне высокой распространенности и хронического течения сопровождается достаточно высокой частотой инвалидизации. Причем не только хронического, но и рецидивирующего течения.

Больных беспокоит помимо внешнего вида, зуда, артралгий и то, что мы отмечаем у этих пациентов, тревожно-депрессивное расстройство. В последнее время мы видим, что псориаз связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Псориаз достаточно широко распространенное заболевание. В частности, по данным Международной псориатической ассоциации в популяции это примерно 2-5% распространение. Это соответствует примерно 125-ти миллионам больных в мире.

Примерная аппроксимация показала, что в России больных псориазом может быть где-то от 3,5 до 5-ти миллионов.

Более точные данные. По Москве и Московской области стоят на учете примерно 200 или 300 тысяч больных. Это только в Москве и Московской области.

Псориаз характеризуется наличием приподнятых эритомоторных бляшек, которые являются следствием гиперпролиферации эпидермиса и образования избытка незрелых кератиноцитов. У больных отмечается в очагах поражения утолщение эпидермиса, и кожа инфильтрирована различными воспалительными клетками.

На что обратили внимание в последнее время, что активно обсуждается. Действительно, у больных псориазом существенно повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Как самого атеросклероза, так и его проявлений в виде ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и, безусловно, преждевременной смерти.

По крайней мере, показано во многих исследованиях, что псориаз действительно повышает риск развития инфаркта миокарда. Чем в более раннем возрасте он развился, тем больше этот риск, вследствие более длительной экспозиции.

По другому исследованию было показано, что распространенный псориаз сокращает ожидаемую продолжительность жизнь у мужчин примерно на 3,5 года, у женщин в большей степени – на 4,5 года.

Что может связывать псориаз и сердечно-сосудистые заболевания. Скорее всего, имеется общий механизм патогенеза.

В большинство сердечно-сосудистых заболеваний, в частности в атеросклерозе, важную роль играет система воспаления. Мы на сегодняшний день рассматриваем атеросклероз как хроническое воспалительное и, может быть, аутоиммунное заболевание.

Посмотрите особенности патогенеза псориаза. Псориаз имеет несколько фаз своего развития. Конечно, это достаточно краткая схема, тем не менее.

У ряда пациентов имеется, безусловно, некая генетическая предрасположенность. Сейчас известен ряд генов, которые предрасполагают к развитию псориаза. У пациентов с некой генетической предрасположенностью под действием ряда предрасполагающих факторов развиваются первичные поражения. К предрасполагающим факторам относится стресс, алкоголь, инфекция, курение, может быть, какие-то лекарственные средства.

В очаге первичных поражений происходит целый ряд процессов. Они приводят к тому, что плазмоциты, которые мигрировали из крови или из каких-то других мест, активируются.

Потом уже активированные плазмоциты перемещаются в локальные лимфоузлы, где с участием, по крайней мере, интерлейкинов 12-го и 23-го образуется пул уже готовых Т-лимфоцитов.

Они в дальнейшем мигрируют обратно в ткань, в кожу. Там уже, вырабатывая целый ряд цитокинов и хемокинов, они способствуют проявлению этих патологических явлений. В частности, избыточная пролиферация кератиноцитов, сопровождающаяся в том числе миграцией воспалительных клеток и образованием воспалительных очагов.

Более того, в последние годы мы говорим о том, что в коже имеется целый ряд систем, которые мы привыкли учитывать у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, в регуляции пролиферации кератиноцитов участвуют элементы ренин-ангиотензиновой системы.

А в процессе созревания кератиноцитов играет большую роль местная адренергическая система. В частности, с участием бета-2 адренорецепторов.

Псориаз, обладает свойствами системного воспалительного заболевания. У больных псориазом нередко отмечается целый ряд сопутствующих заболеваний. А именно: суставной синдром, болезнь Крона, достаточно высокий риск развития лимфом. Мы часто видим у больных псориазом сопутствующий метаболический синдром, сахарный диабет и, о чем уже говорилось, сердечно-сосудистые заболевания.

Это интересно:  Как установить, перхоть или псориаз?

Чем это может быть обусловлена связь псориаза и сердечно-сосудистых заболеваний. Отчасти еще и тем, что больным, которые заболели псориазом, свойственна дисфория и депрессия.

Отсутствие желания следовать рекомендациям и то, что мы называем фактором здорового образа жизни, приводит к тому, что (обратите внимание) чем более выражен псориаз, тем больные больше курят.

Точно такая же связь псориаза с уровнями артериального давления, с выраженностью и распространенностью артериальной гипертонии, с гипер- или дислипидемией.

В последнее время мы говорим о связи псориаза и сахарного диабета. Больше больных сахарным диабетом болеют псориазом или наоборот. Что первично, что вторично – сказать сложно. Но сахарный диабет второго типа в последнее время рассматривается как болезнь, обусловленная нашим образом жизни: перееданием и ожирением.

Имеются данные, что большинство больных псориазом начали курить после того, как им поставили диагноз. По крайней мере, по данным представленных авторов, каждый пятый больной курильщик начал курить после того, как ему поставили диагноз псориаза.

Вспомните, какие мы были красивые и стройные в 18-летнем возрасте. Со временем, с каждым годом мы потихоньку набираем вес. Это проявление нашего образа жизни. Оказывается, имеется зависимость: чем больше мы набрали после 18-летнего возраста, тем выше риск развития псориаза. Опять та же самая связь с факторами риска.

Особенно это показано у женщин. По крайней мере, у женщин с псориазом риск развития сахарного диабета повышен в 2 раза, а риск развития преждевременной артериальной гипертонии примерно на 30%. Вспомните цифры для метаболического синдрома – мне кажется, очень похоже.

Более того, когда мы говорим о псориазе, особенно когда мы лечим больных с псориазом, мы видим, что средства для лечения псориаза также могут оказывать неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистый риск. В частности, больным, которые госпитализируются, нередко назначаются глюкокортикостероиды. Как вы знаете, они обладают не совсем положительным эффектом на липидный и углеводный спектр.

Точно также больные получают цитостатики. В частности, у нас чаще всего в России назначается «Метотрексат» (Methotrexate»). Он также обладает известным негативным влиянием.

Но, с другой стороны, имеются предпосылки к тому, что ряд сердечнососудистых средств, которые мы используем для профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий, может и помогать больным псориазом.

Здесь представлена на слайде работа иранского дерматолога Намаци (Namazi). Возможно, кто-то скажет, что были более ранние публикации. Но это первая встретившаяся мне публикация 2004-го года. В ней он предположил, что статины, которые обладают, в том числе, и противовоспалительным эффектом, могут также обладать и положительным эффектом у больных псориазом.

Первое положительное исследование, встретившееся мне (а мы достаточно много с коллегами проработали материалов), где были получены положительные результаты – это была кандидатская диссертация из «второго меда» доктора Егоренкова c соавторами.

Они наблюдали 45 больных на протяжении 6-ти месяцев. Они увидели, что на фоне приема «Симвастатина» («Simvastatin»)

в дозе 20 мг в сутки действительно чаще отмечались ремиссии псориаза, и реже отмечались рецидивы.

Вторая работа положительная, которая встретилась, была англоязычная, но это были отечественные авторы Ширинский и Ширинский. Они в виде письма в редакцию сообщили о наблюдении 7-ми пациентов. У них на фоне приема «Симвастатина» действительно отмечалось улучшение клинического течения псориаза. Даже в 2007-м году (в интернете есть данные) была подана заявка на патент.

Хотя хотелось бы отметить, что больше данных в литературе о положительном влиянии статинов на течение псориаза мы не встречали.

По крайней мере, мы в своей работе, которая длилась несколько лет, наблюдали больше четырехсот больных с псориазом. Кто-то получал лекарственные препараты, кто-то не получал. Достаточно большая была группа больных от 18-ти до 84-х лет.

Что мы действительно наблюдали у больных псориазом. Чем больше выражен индекс PASI, тем больше задействована эндотелиальная функция. Этот индекс характеризует выраженность клинических проявлений и распространенность заболевания. Чем больше выражено заболевание, тем хуже эндотелиальная функция.

Более того, у больных с более выраженным заболеванием, с большим показателем индекса PASI отмечается большая толщина интима-медиа общей сонной артерии. Причем эта связь не зависит от возраста пациентов.

Мы наблюдали прямую корреляцию между индексом PASI и маркером активности макрофагов неоптерина, который измеряли в крови.

Мы пытались назначать «Симвастатин» в дозе от 20-ти до 40-а мг больным псориазом, которые были госпитализированы. Но наше наблюдение продолжалось всего лишь 3 недели.

За 3 недели госпитализации мы увидели, что на фоне приема «Симвастатина» снизились уровни холестерина низкой плотности, повысился холестерин высокой плотности, снизились уровни неоптерина. Но на эффективность достижения ремиссии псориаза в течение короткого времени «Симвастатин» не повлиял.

Говорит ли это о том, что статины работают не совсем так, как мы ожидали? Конечно же, не говорит. Наше наблюдение было достаточно коротким, мы не наблюдали, как наши коллеги, на протяжении 6-ти месяцев.

С другой стороны, и «Симвастатин» мог быть не тем самым препаратом, который можно было бы в данном случае смотреть. По крайней мере, на сегодняшний день мы говорим о том, что «Розувастатин» («Rosuvastatin»)

обладает большим, может быть, потенциалом.

Во-первых, мы точно знаем, что по влиянию на уровни липидов и на воспалительные маркеры он более эффективный. С другой стороны, поскольку все-таки «Розувастатин» использует цитохром СYP3A4, а «Симвастатин» не использует.

А также больные псориазом получают еще достаточно большое количество препарата, который, будем так в кавычках называть, «напрягает» эту систему. Учитывая это, будет идти речь о том, что если мы будем использовать препараты, не вовлекающие цитохром Р450, может быть, это будет более безопасно для наших пациентов.

Чем может быть обусловлена связь псориаза и сердечно-сосудистых заболеваний. Тем, что лекарственные средства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые мы используем, вызывают обострение псориаза.

С этим связан тот факт, что большинство больных, которым мы назначаем средства для лечения гипертонии, для профилактики инфаркта и смерти, отказываются принимать.

В литературе имеется достаточно большое количество данных о развитии рецидивов псориаза и даже о впервые выявленном псориазе на фоне приема ряда бета-блокаторов, неселективного «Пропранолола» («Propranolol»), умеренной селективности «Атенолола» («Atenolol») и «Метопролола» («Metoprolol»). На фоне приема ингибиторов АПФ, на фоне приема «Гемфиброзила» («Gemfibrozil»).

Здесь еще раз хотелось бы отметить, что действительно ренин-ангиотензиновая система и бета-адренергическая система участвуют в регуляции, пролиферации и дифференциации кератиноцитов.

В частности, было доказано, что основными адренергическими рецепторами кератиноцитов человека являются бета-2-адренорецепторы. Доказано, что они не только в кератиноцитах, но также присутствуют в макрофагах и лимфоцитах дермы.

Более того, было показано, что незрелые кератиноциты сами способны синтезировать катехоламины. Активация бета-2-адренорецепторов стимулирует дифференциацию кератиноцитов.

В то же время неселективная блокада бета-2-адренорецепторов, сопровождаясь снижением внутриклеточной цАМФ, наоборот, сопровождается подавлением дифференциации и стимуляцией пролиферации – образованием большого количества незрелых кератиноцитов в коже человека.

В эксперименте было показано, что неселективная бета-2-блокада стимулирует выброс провоспалительных цитокинов различными воспалительными клетками. Наоборот, стимуляция бета-2-рецепторов (допустим, изопротеринолом) обладала противоположным действием.

Мы проводили небольшое исследование, где изучали безопасность, в первую очередь, и эффективность высокоселективного бета-блокатора «Бисопролола» («Bisoprolol»)у больных с сопутствующим псориазом. Бета-блокатор назначался по показаниям больным ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

У нас было 102 больных с обострением распространенного псориаза.

Больные были разбиты на группы. Одни из них получали «Бисопролол», другие получали «Амлодипин» («Amlodipine»). Контрольная группа не получала никаких средств, но у них и не было необходимости. Там не было ни ишемической болезни сердца, ни артериальной гипертонии.

Безусловно, ни «Бисопролол», ни «Амлодипин» не назначались монотерапией. При необходимости усиления гипотензивного и антиишемического действия добавлялись другие препараты. В частности, и «Амлодипин», и «Лизиноприл» («Lisinopril»).

В итоге, что мы увидели. В группах активного лечения как на фоне назначения «Бисопролола» (мы использовали генерический препарат «Бидоп» («Bidop») производства «Гедеон Рихтер»), так и на фоне назначения «Амлодипина», отмечалось одинаковое снижение уровня артериального давления.

Примерно в одинаковом проценте случаев отмечалось достижение целевых уровней артериального давления.

Безусловно, на фоне приема «Бисопролола» в большей степени снижалась частота сердечных сокращений. На фоне «Амлодипина» частота сердечных сокращений немного увеличивалась.

Количество приступов стенокардии на фоне «Бисопролола» и «Амлодипина» снижалось примерно в одинаковой степени.

Конечно, использовали генерический препарат «Бисопролола», но потом провели ретроспективный анализ с оригинальным «Конкором». По крайней мере, по влиянию на уровень артериального давления и на частоту сердечных сокращений мы не увидели каких-либо различий.

Самое главное, что мы увидели в результате лечения. Во всех трех группах (как больные, не получавшие никаких препаратов, так и больные, получавшие «Амлодипин» с другими гипотензивными средствами, так и больные на фоне приема «Бисопролола») ремиссия псориаза отмечалась примерно через 3 недели примерно в одинаковом проценте случаев. Она характеризовалась уменьшением, снижением выраженности индекса PASI и достигалась абсолютно одинаково.

Это свидетельствует о том, что, по крайней мере, назначение кардиоселективного бета-блокатора «Бисопролола» не ухудшает течение псориаза. Оно может достаточно безопасно применяться, в том числе, и у больных с обострением заболевания.

Наверное, уже приближаясь к концу, хотелось бы предположить, какие еще средства, используемые в нашей кардиологической практике, могли бы обладать потенциалом у больных с псориазом. Мы обратили свое внимание на «Триметазидин» («Trimetazidine») – известный препарат, о котором много говорилось. Мы увидели, что он может обладать неким позитивным эффектом, в том числе у больных псориазом.

По крайней мере, доказан в эксперименте факт, что повышение использования жирных кислот в качестве энергетического субстрата клетками кожи действительно приводит к усилению пролиферации кератиноцитов. Это отмечается, в том числе и в псориатических очагах. Более того, когда изучали биоптат псориатических очагов, увидели повышенное содержание недоокисленных продуктов жирной кислоты.

Ишемия, в том числе кожи, стимулирует акантоз. Он характеризуется повышением количества воспалительных клеток и утолщением бляшки места поражения.

Еще один факт. Имеются указания на то, что даже существует мазь, содержащая триметазидин с изотретиноином. Она используется для лечения acne. Это, конечно же, пока только предположения. Это направление для будущих исследований. Нам еще предстоит выяснить.

Заканчивая, конечно, хотелось бы сделать следующие выводы.

Во-первых, всякий раз, когда мы встречаемся с больным псориазом, помимо его основного заболевания следует очень тщательно обследовать и искать признаки и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Во-вторых, действительно доказано многими и имеется большое количество исследований, что псориаз является фактором риска и инфаркта миокарда, и инсульта, и смерти. При этом больные с псориазом лечатся от псориаза, а болеют и умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

При этом в процессе нашей работы (мы несколько лет работаем очень активно с дерматологами) мы видим, что все-таки кардиологи и терапевты плохо знают дерматологов. Лучше надо знать друг друга, больше надо общаться.

Конечно же, самое главное, что хотелось бы отметить. Все-таки средства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, для профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий больным псориазом могут быть полезны. Именно в таком тоне, наверное, хотелось бы закончить.

Статья написана по материалам сайтов: cyberleninka.ru, ilive.com.ua, mfvt.ru, www.lvrach.ru, internist.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector