У пациентов с псориазом, получающих генную инженерию, существует риск туберкулеза — 10 Марта 2017

Псориаз является системным иммуноассоциированным заболеванием, то есть влияет не только на кожу, но и на другие органы и системы в организме, особенно если речь идет о среднетяжелой и тяжелой форме псориаза, когда поражено более 10% площади тела.

Например, доказано, что:

  • Псориатический артрит выявляется у 30% пациентов с псориазом
  • Тяжелый псориаз ассоциируется с большей частотой инфарктов миокарда и инсультов, особенно у молодых пациентов
  • Поражение глаз (увеиты, эписклериты и тд.) встречаются в 7-20%

Осознание того, что псориаз – это системное заболевание, и создание препаратов, влияющих на иммунную систему, а именно первых генно-инженерных биологических препаратов в конце XX века стало началом новой эры терапии псориаза.

Генно-инженерные биологические препараты (сокращенно ГИБП) – это созданные методом генной инженерии биологически активные молекулы, действие которых направлено против конкретных мишеней внутри организма, связанных с гиперактивацией иммунных клеток. ГИБП относятся к препаратам таргетной терапии, которые точечно воздействуют на основные механизмы развития болезни.

Механизм действия

Сегодня существуют несколько генно-инженерных биологических препаратов для терапии псориаза, отличающиеся друг от друга механизмом действия и терапевтическими свойствами.

Ингибиторы фактора некроза опухоли — это первые генно-инженерные препараты для терапии псориаза и других аутовоспалительных заболеваний. Доказано, что фактор некроза опухоли альфа (ФНОа) – это один из основных цитокинов, отвечающих за развитие таких заболеваний как псориаз, ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева и др.

Зарегистрированные препараты — ингибиторы фактора некроза опухоли:

  • Инфликсимаб – химерное моноклональные антитела
  • Адалимумаб — полностью человеческие рекомбинантные моноклональные антитела
  • Этанерцепт — гибридная димерная белковая молекула

Ингибитор ИЛ-12/ИЛ-23 – препарат устекинумаб – полностью человеческие моноклональные антитела. Действие препарата направлено на блокаду биологической активности ИЛ-12 и ИЛ-23.

Ингибиторы ИЛ-17 – новый класс генно-инженерных биологических препаратов, действие которых направлено на устранение ИЛ-17 – цитокина, играющего ключевую роль в развитии воспалительного процесса на коже при псориазе.

Пока зарегистрирован только один препарат этого класса – секукинумаб – полностью человеческие моноклональные антитела к ИЛ-17. На завершающихся этапах клинических исследований – российский оригинальный ингибитор ИЛ-17, препарат BCD-085.

Описание ступени iv

Терапия псориаза и псориатического артрита генно-инженерными биологическими препаратами является одним из наиболее перспективных достижений фармакотерапии в группе иммуносупрессивных и иммуномодулирующих препаратов. Это препараты, изготовленные из клеток человека или животных, которые действуют на иммунную систему. Существует несколько видов биологических методов лечения, которые действуют на разных стадиях воспалительного процесса. Мы можем суммировать их в:

  • Anti TNF: они блокируют важный белок при воспалении, называемый фактором некроза опухоли (TNF). Введение препаратов может быть подкожным или внутривенным, для чего необходимо обратиться в больницу или в дневной центр.
  • Anti IL-12/23: они блокируют белки, называемые интерлейкинами (IL) 12 и 23, которые также участвуют в воспалении, но через механизм, отличный от TNF. Эти препараты вводятся подкожно.
  • Anti-IL 17: они блокируют белок, известный как IL-17, который содержится в нескольких типах клеток, включая кератиноциты, и предотвращает развитие воспаления. Эти препараты вводятся подкожно. 17

Особенностями данного вида терапии является:

  1. мощное избирательное воздействие на ключевые звенья иммунопатогенеза псориаза;
  2. высокая эффективность и скорость воздействия;
  3. большая вероятность остановки прогрессирования заболевания и предотвращения развития суставных и костных деструкций, инвалидизации;
  4. благоприятное соотношение «риск/польза»;
  5. долгосрочная ремиссия.

Биологические методы лечения должны поддерживаться в течение длительного времени, поскольку их приостановка обычно приводит к появлению симптомов заболевания у большинства пациентов. Прежде чем начать биологическое лечение, необходимо выполнить некоторые тесты, такие как туберкулез, и избежать некоторых вакцин.

Туберкулез на фоне терапии ингибитором ФНО-α инфликсимабом по поводу болезни Бехчета

Авторы: Буряк И.С. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург), Mучаидзе Р.Д. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург), Данцев В.В. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург), Волков К.Ю. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург)

В статье представлен клинический случай туберкулеза на фоне терапии ингибитором ФНО-α инфликсимабом по поводу болезни Бехчета

Для цитирования. Буряк И.С., Mучаидзе Р.Д., Данцев В.В., Волков К.Ю. Туберкулез на фоне терапии ингибитором ФНО-α инфликсимабом по поводу болезни Бехчета // РМЖ. 2015. No 25. С. 1515–1517.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям, болезнь Бехчета (ББ) – системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и других органов и имеющий хроническое течение с непредсказуемыми обострениями и ремиссиями. Заболевание названо по имени турецкого дерматолога Х. Бехчета, который в 1937 г. объединил язвы ротовой полости, гениталий и патологию глаз в единое заболевание. ББ преимущественно распространена в странах Средиземноморья, Дальнего и Ближнего Востока, таких как Япония, Корея, Иран, Турция, Тунис, Марокко. Наибольшее географическое распространение соответствует территориям, по которым проходил Великий Шелковый путь. На территории РФ встречается чаще в южных регионах и на Кавказе. В гендерном отношении чаще болеют молодые мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.
Этиология ББ остается неизвестной. Среди ведущих причин развития заболевания выделяют комбинации генетических (носительство HLA-B51 антигена) и различных инфекционных факторов, среди которых чаще других обсуждаются стрептококки (S. sangius, S. fecalis, S. pyogenes), вирус простого герпеса (HSV), вирусы гепатита А, В, С и Е, Helicobacter pylori и др. Таким образом, можно считать, что патогенетически ББ представляет собой результат повышенной иммунной реакции на бактериальные антигены у лиц с генетической предрасположенностью. Установлено, что у больных с ББ повышен уровень провоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ–8, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α и ИФ-γ [1–5].
Диагностическими критериями ББ являются язвы в ротовой полости (малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом, или со слов больного, рецидивирующие не менее 3 раз в течение года) в сочетании с 2 из следующих признаков:
1) рецидивирующие язвы гениталий: афты или рубчики, преимущественно у мужчин, обнаруженные врачом, или со слов пациента, если информация заслуживает доверия;
2) поражение глаз: передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (при исследовании щелевой лампой); васкулит сетчатки (обнаруженный офтальмологом);
3) поражение кожи: узловатая эритема (обнаруженная врачом, или со слов пациента); псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания; акнеподобная сыпь (обнаруженная у пациента в постпубертатном периоде и не получающего глюкокортикоиды);
4) положительный тест патергии [2].
Кроме того, у больных с ББ наблюдаются и органные поражения – т. н. «малые» критерии: 1) поражение ЖКТ: язвы в илеоцекальном отделе кишечника; 2) сосудистые нарушения; 3) поражение ЦНС, 4) эпидидимит, 5) артрит без деформаций и анкилозов [2, 6].
На основании сочетания критериев можно выделить несколько вариантов ББ:
– полный тип: 4 больших признака у больного;
– неполный тип: 3 больших признака; 2 больших и 2 малых признака; типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим или 2 малыми признаками;
– вероятный: только 2 больших признака; 1 большой и 2 малых признака [1, 2].
Прогноз. Течение ББ отличается разнообразием: наряду с легкими вариантами наблюдаются тяжелые, даже фатальные. У больных с поражением ЦНС в дебюте болезни прогноз неблагоприятный. Плохие прогностические факторы в отношении функции органа зрения — рецидивирующий облитерирующий васкулит сосудов сетчатки и их тромбоз [3, 7].
Лечение. Лечение ББ должно быть комплексным. Лечебная тактика зависит от степени активности заболевания, преобладающей симптоматики, наличия и выраженности системных проявлений. В лечении ББ применяются глюкокортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид. Также в отдельных случаях показано применение генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), а именно ингибиторов ФНО-α [3, 5].
За последние 15–20 лет ГИБТ широко распространилась в мировой и отечественной клинической практике и нашла применение в самых различных областях медицины: ревматологии, гастроэнтерологии, дерматологии, онкогематологии и т. д. Использование генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) – это новый подход к лечению многих иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, основанный на целенаправленном (таргетном) блокировании аутоиммунного воспаления с помощью моноклональных антител, растворимых рецепторов или антагонистов рецепторов ключевых провоспалительных цитокинов и других биологически активных молекул. Благодаря ГИБП удается существенно улучшить качество жизни пациентов, а в ряде случаев – достичь длительной и стойкой ремиссии. Это лечение получило общее название «биологическая» («антицитокиновая», «таргетная») терапия. Ряд ГИБП включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», ежегодно утверждаемый правительством РФ, а сама терапия ГИБП отнесена к высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания которой в ведущих медицинских организациях создаются специализированные центры и кабинеты антицитокиновой терапии.
Опыт применения ГИБП показал, что их неотъемлемым свойством наряду с высокой эффективностью является снижение резистентности к различным инфекционным заболеваниям. Биологическая роль ФНО-α, других цитокинов и иммунокомпетентных клеток важна и многообразна. Подавление их функций с помощью ГИБП не только тормозит аутоиммунный воспалительный процесс, но и приводит к ослаблению иммунной защиты организма, повышению его восприимчивости к различным инфекциям, включая туберкулез. При этом развитие заболевания возможно как вследствие эндогенной реактивации латентной инфекции, так и в результате свежего экзогенного заражения. По данным различных научных исследований и национальных регистров пациентов, получающих биологическую терапию, риск туберкулеза на фоне терапии ГИБП повышается в 5–10 и более раз. Если же заболевание развивается, то оно имеет ряд морфологических и клинических особенностей:
• развитие туберкулеза возможно в различные сроки после начала лечения ИФНО-α. Существует мнение, что в ранние сроки (до 1 года) это чаще связано с реактивацией латентной туберкулезной инфекции, а в более позднее время – с экзогенным инфицированием микобактерией туберкулеза;
• туберкулез может развиться не только в период лечения ИФНО-α, но и после их отмены, причем иногда через 1 год после получения последней дозы. Поэтому фтизиатрическая настороженность необходима до начала лечения ИФНО-α, в период лечения и после его завершения;
• половина и более случаев туберкулеза на фоне биологической терапии – диссеминированные, генерализованные и внелегочные формы заболевания;
• морфологическая картина туберкулезного воспаления нетипична: отсутствует полноценная гранулематозная реакция, преобладают лимфоидная инфильтрация пораженных тканей и интерстициальный фиброз.
Приводим клиническое наблюдение случая туберкулеза органов дыхания, развившегося на фоне терапии ингибитором ФНО-α инфликсимабом по поводу ББ.

Пациент Д., 1980 г. р. Место рождения – Дагестан, г. Кизил-Юрт. Образование – средне-специальное (юрист). Военнослужащий МО РФ по контракту (прапорщик). Военная служба в ВС РФ с 2003 г. (более 10 лет). Место службы – Мурманская область. Профессиональных вредностей на службе нет. Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные (отдельная квартира). Женат, двое детей. Вредных привычек нет (не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические и психотропные средства не употребляет). Эпиданамнез и наследственность (в т. ч. по туберкулезу) – не отягощены.
Впервые отметил ухудшение зрения («туман перед глазами») в ноябре 2009 г. Около 1 года не обращался за медицинской помощью, занимался самолечением (метилэтилпиридинол, фенилэфрин) с временным эффектом. В ноябре 2010 г. впервые осмотрен врачом-офтальмологом по месту жительства. Обследовался амбулаторно (МРТ головного мозга, орбит; МР-ангиография головного мозга, исследование зрительных вызванных потенциалов, осмотр нейроофтальмолога). С марта 2011 г. появились мелкие язвы на слизистой полости рта, пустулезная сыпь на коже спины, мелкая язва в области половых органов (однократно, зажила спонтанно), неустойчивость стула с послаблением в периоды обострений болезни глаз. Неоднократно обследовался и лечился амбулаторно и стационарно в различных медицинских организациях офтальмологического профиля (в глазном отделении 1469 ВМКГ г. Североморска, клинике глазных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, НИИ глазных болезней г. Москвы) с диагнозами: хроническая центральная серозная хориоретинопатия обоих глаз, хронический рецидивирующий увеит обоих глаз. В лечении применялись кортикостероидные препараты (дексаметазон, триамцинолон, преднизолон в виде местных инъекций и внутрь). 22.01.2013 г. – операция ФЭК (факоэмульсификация) с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу. 22.05.2013 г. – диагностическая витрэктомия на левом глазу.
В июне 2013 г. пациент проконсультирован в НИИ ревматологии г. Москвы, выполнено фенотипирование лейкоцитов, выявлен HLA-B51-антиген, впервые верифицирована ББ. 09.07.2013 г. для дальнейшего обследования и лечения переведен в клинику факультетской терапии ВМедА. Клинический диагноз: болезнь Бехчета с поражением глаз (двусторонний увеит, ангиит сетчатки, деструкция стекловидного тела), кожи (псевдопустулез кожи спины, плеч), слизистых (афтозный стоматит), активность 2 ст. В плане обследования с целью исключения очагов хронической инфекции и латентного туберкулеза проводились КТ органов грудной клетки, рентгенография придаточных пазух носа, консультации стоматолога, оториноларинголога, квантифероновый тест.
При клиническом исследовании не выявлено данных, свидетельствующих о наличии у пациента туберкулеза, анамнестических сведений о перенесенном туберкулезе и тубконтакте. По результатам лабораторного и инструментального обследования данных за активный или латентный туберкулезный процесс, наличие остаточных посттуберкулезных изменений, других очагов хронической инфекции не получено. Превентивная противотуберкулезная терапия не назначалась. После обследования пациенту назначена биологическая терапия – ингибитор ФНО-α инфликсимаб в/в. С 25.07 по 03.09.2013 г. пациенту выполнено 3 в/в инфузии инфликсимаба в общей дозе 1,2 г. Препарат применялся одновременно с в/в пульс-терапией метилпреднизолоном, местными инъекциями триамцинолона, приемом метотрексата в дозе 10 мг/нед. Лечение перенес хорошо. После завершения биологической терапии пациент продолжил прием метотрексата амбулаторно. С 03.10.2013 г. лечился в клинике глазных болезней ВМедА, получил курс консервативной дедистрофической терапии. 08.10.2013 г. – операция ФЭК с имплантацией ИОЛ на правом глазу.
22.10.2013 г. у пациента появились жалобы на повышение температуры тела до 38,1–39,6°С, слабость, озноб, чувство жара, першение в горле, сухой кашель, одышку при привычной физической нагрузке. Выполнена рентгенография органов грудной клетки (ОГК), выявлены изменения в левом легком (левосторонняя прикорневая пневмония). С 23.10 по 05.11.2013 г. находился на обследовании и лечении в клинике военно-полевой терапии ВМедА с диагнозом: «Внебольничная очаговая S1–2 пневмония левого легкого, нетяжелого течения. ДН-0. Болезнь Бехчета. Хронический рецидивирующий увеит, неэкссудативная макулопатия, эпиретинальный макулярный фиброз, артифакия обоих глаз». Получал лечение: моксифлоксацин – 6 дней, амброксол, фенспирид, поливитаминное средство. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: нормализовалась t° тела, купировались симптомы интоксикации, легочная симптоматика. Выполнена контрольная КТ ОГК 24.10.2013 г. – картина центрального новообразования левого легкого с перибронхиальным распространением и поражением лимфатических узлов дуги аорты, аортопульмональной группы слева. Параканкрозная пневмония S1-2 левого легкого. 29.10.2013 г. фибробронхоскопия – эндоскопические признаки перибронхиальной опухоли B2 слева. Биопсия (браш, щипковая) из B2 в зоне сужения неинформативна. Бактериоскопия промывных вод на выявление кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) (-). Осмотр торакальным хирургом – периферическое образование S1-2 левого легкого с централизацией, лимфаденопатия средостения. 12.11.2013 г. мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-ангиография ОГК: признаки новообразования устья верхнедолевого бронха слева с признаками обтурационного пневмонита S1-2, S3 (дифференциальная диагностика между периферическим новообразованием верхней доли левого легкого с централизацией и лимфопролиферативным процессом). Лимфоаденопатия груди. 13.11.2013 г. чрезбронхиальная биопсия из зоны S1-2 левого легкого под рентгенологическим контролем. 19.11.2013 г. гистологическое исследование биоптата в ПАО ВМедА: в легочной ткани очаги некроза с перифокальным продуктивным воспалением с наличием эпителиоидноклеточных гранулем и гигантских многоядерных клеток, элементов опухоли не обнаружено. 20–21.11.2013 г. анализы мокроты на КУМ № 3 (-). 21–25.11.2013 г. повторное гистологическое исследование биоптата легкого от 13.11.2013 г. в СПб межрайонном ЦПАО-4. Заключение: в бронхобиоптате имеется морфологическая картина инфильтративного туберкулеза легкого. Морфологический диагноз: туберкулез легких (гистологически). 9.12.2013 г. пациент был переведен в филиал №1 (г. Пушкино) 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, где установлен окончательный клинический диагноз: основное заболевание: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ(-). Сопутствующие заболевания: болезнь Бехчета с поражением глаз (хронический двусторонний рецидивирующий увеит в стадии ремиссии, неэкссудативная макулопатия, эпиретинальный макулярный фиброз, артифакия обоих глаз). На фоне проводимой противотуберкулезной терапии была отмечена положительная динамика. На контрольной КТ легких от 26.06.2014: уменьшение выраженности внутригрудной лимфоаденопатии, уменьшение инфильтрации в корне левого легкого. Выписан из стационара с положительной динамикой. Продолжена терапия изониазидом 0,6 г/сут, протионамидом 0,75 мг/сут, офлоксацином 0,4 г/сут до декабря 2014 г.
В сентябре – январе 2015 г. неоднократные рецидивы увеита правого глаза, лечился стационарно в клинике глазных болезней, ретробульбарно вводился триамцинолон с положительным эффектом. 3–21.02.2015 г. – очередная госпитализация в клинику ФТ для оценки активности заболевания и подбора терапии. На КТ ОГК от 10.02.2015 г. в сравнении с КТ от 2014 г. отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров внутригрудных лимфатических узлов, исчезновения очагов в прикорневой легочной паренхиме S1–2 левого легкого, формирования туберкулемы в S1–2 левого легкого на месте ранее визуализируемого инфильтрата. В связи с необходимостью проведения цитостатической терапии рекомендовано провести превентивное противотуберкулезное лечение изониазидом 600 мг/сут, рифампицином 600 мг/сут 3 мес. с контролем КТ легких. С 19.02.2015 г. пациенту была назначена терапия метилпреднизолоном 500 мг № 3, циклофосфамидом 100 мг/сут под контролем анализов крови и мочи. После проведенного лечения пациент был выписан с улучшением на поддерживающей терапии метотрексатом 15 мг/нед. Данную терапию получает по настоящее время. На фоне терапии метотрексатом рецидивов увеита, ухудшения зрения не отмечено.

Это интересно:  Видео о псориазе: У Маруфа Султановича в гостях, о человеке и душе - Купеев В.Г

Особенности данного клинического случая:
− сочетание биологической терапии с лечением другими лекарственными препаратами, подавляющими иммунитет (кортикостероиды, метотрексат);
− отрицательный результат однократного квантиферонового теста до начала биологической терапии;
− острое начало туберкулеза с выраженным синдромом общей интоксикации, скудной респираторной симптоматикой;
− быстрая динамика клинико-рентгенологической картины туберкулеза в дебюте;
− отрицательные результаты бактериоскопии мокроты / промывных вод на КУМ, возможно, связанные с лечением респираторным фторхинолоном;
− «аденогенный» туберкулез органов дыхания у взрослого пациента без ВИЧ-инфекции, имитирующий, по данным КТ ОГК и ФБС, новообразование легких с лимфаденопатией средостения (сходство с т. н. «стероидным туберкулезом»);
− стертость морфологической картины патологического процесса в биоптате, затруднившая гистологическое подтверждение туберкулезной этиологии; необходимость консультативного пересмотра материала узким специалистом по морфологии туберкулеза у пациентов с иммуносупрессией.

Опыт применения препарата секукинумаб в терапии тяжелого резистентного псориаза

В статье изложены сведения о современных подходах к проведению терапии больных псориазом и псориатическим артритом генно-инженерными биологическими препаратами, опыт такой терапии; представлен клинический случай эффективного лечения препаратом секукинумаб

The article presents information about the modern approaches to the therapy of patients with psoriasis and psoriatic arthritis with genetically-engineered biological drugs, the experience of such therapy; a clinical case of effective treatment of patient with severe psoriatic process using secukinumab was presented.

Совершенствование терапии вульгарного псориаза (ВП) остается важной медико-социальной проблемой, что связано с устойчиво высоким уровнем заболеваемости данным дерматозом в Российской Федерации и хроническим рецидивирующим течением заболевания. В последние годы отмечается учащение формирования тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, наблюдается торпидность течения процесса и неэффективность стандартных терапевтических подходов, фиксируется формирование ятрогенных осложнений [1, 2].

Общие подходы к терапии псориаза (Пс) с учетом особенностей клинических форм и проявлений заболевания, степени тяжести процесса и коморбидной патологии представлены в отечественных клинических рекомендациях, в руководствах по лечению псориаза европейских стран и Европейской академии дерматологии и венерологии (European Academy of Dermatology and Venereology, EADV) [3, 4].

Наиболее сложной задачей является лечение больных со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза, у которых практически в половине случаев присутствует псориатическое поражение суставов, проявляющееся в формировании дистальных артритов, энтезитов, дактилитов; моно- или полиартритов, спондилитов [3, 5].

Пациентами со среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями псориаза считаются те, кто имеет распространенные кожные высыпания, характеризующиеся выраженной воспалительной инфильтрацией, шелушением в очагах, зудом кожи, когда стандартизованный индекс тяжести псориаза PASI составляет более 10–12 баллов, поражены «проблемные» зоны — лицо, шея, кожа волосистой части головы, аногенитальная область; критично снижено качество жизни пациентов. Именно таким больным, в дополнение к имеющимся патогенетически ориентированным методам терапии с использованием фармакологических средств противовоспалительного, иммунодепрессивного, рассасывающего действия, применением методов фото- и фотохимиотерапии, разработаны и широко используются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — моноклональные антитела, высокоаффинные к детерминантам активированных лимфоцитов и циркулирующим цитокинам, нейтрализующие их влияние и прерывающие процесс формирования псориатической бляшки [2, 3, 6].

Введение ГИБП в клиническую практику в течение последнего десятилетия привело к существенному сдвигу в парадигме лечения псориаза и псориатического артрита (ПсА) как хронических воспалительных заболеваний, что требует длительной терапии для поддержания эффективного клинического ответа. Долгосрочное использование для лечения больных Пс и ПсА ГИБП, обладающих иммунодепрессивным действием, предполагает оценку комплекса факторов, включающего степень эффективности лечения, его стабильности, возможность формирования нежелательных явлений, связанных с формированием антилекарственных антител, потенциальные опасности, связанные со снижением активности иммунного ответа на инфекционные агенты и при развитии неоплазий [4, 7]. В этих целях используется показатель «выживаемость препарата», то есть путем долгосрочного наблюдения устанавливается срок, в течение которого пациент остается на данном виде терапии.

В течение ряда лет комплексная оценка эффективности, безопасности и исходов терапии больных Пс и ПсА проводится в рамках глобального международного проспективного, наблюдательного исследования PSOLAR (Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry), которое объединяет более 12 тысяч больных Пс, получающих системную, в том числе генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ). Исследования показали, что ГИБП являются эффективными на начальной стадии лечения заболевания, однако клинический ответ уменьшается с течением времени и даже при модификации терапии, в конечном итоге приводит к приостановке терапии или переключению на ГИБТ другого механизма действия [8, 9]. При этом был установлен более короткий период «выживаемости препарата» для класса блокаторов ФНО, чем для препарата, ингибирующего цитокины ИЛ-12/23 [8].

Возможность переключения с одного ГИБП на другой при «ускользании эффекта», при появлении противопоказаний или нежелательных явлений описана в ряде публикаций, обобщающих использование ГИБТ в реальной клинической практике, и допускает самые разнообразные варианты переключения как внутри одного класса препаратов, так и между ними [8, 10, 11]. В условиях отечественной клинической практики чаще всего стартовая терапия Пс и ПсА проводится с использованием препаратов анти-ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), при утере эффективности — назначалось лечение устекинумабом [2].

В ГБУ СО УрНИИДВиИ лечение пациентов с тяжелыми, резистентными формами псориаза и псориатического артрита с применением ГИБП осуществляется с 2006 г., за 10-летний период проведено более 2200 введений биологических препаратов.

В период до 2013 г. ГИБТ гражданам РФ осуществлялась в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю «дерматовенерология» из средств федерального бюджета. Вид помощи 05.00.002 — лечение тяжелых, резистентных форм псориаза, включая псориатический артрит, с применением ГИБП. За указанный период лечение ГИБП инфликсимаб в ГБУ СО УрНИИДВиИ получили 135 пациентов.

С 2014 г. по настоящее время жители Свердловской области получают ГИБТ в рамках ВМП, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Одним из видов такой помощи является лечение больных с тяжелыми резистентными формами псориаза с применением генно-инженерных биологических препаратов и лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в сочетании с иммуносупрессивными лекарственными препаратами. Всего за период 2014–2016 гг. по ВМП в ОМС пролечено 25 пациентов.

Кроме этого, с 2014 г. приказом МЗ СО определены дополнительные меры и схемы оказания медицинской помощи больным тяжелыми, распространенными, торпидно протекающими формами псориаза с использованием генно-инженерных фармацевтических препаратов. Для этой цели определены клинико-статистические группы (КСГ) для оказания специализированной медицинской помощи больным в условиях дневного стационара с учетом конкретного ГИБП, кратности его введения и стоимости. В настоящее время данный вид медицинской помощи в ГБУ СО УрНИИДВиИ ежегодно получают 16 пациентов, из них этанерцепт 2 (12,5%), устекинумаб 4 (25,0%) и адалимумаб 12 (75,0%). Проведенная Территориальным фондом ОМС 100% экспертиза, включавшая контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в ГБУ СО УрНИИДВиИ, выявила недочеты менее чем в 0,2% случаев; штрафных санкций нет.

С 2017 г. совместно с территориальным фондом ОМС проводится работа по изменению, дополнению КСГ (подгрупп) с учетом регистрации в РФ новых и расширения показаний к уже зарегистрированным ГИБП, что позволит увеличить объемы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с тяжелыми формами псориаза, торпидным к традиционным и резервным методам терапии.

С июля 2016 г. в Российской Федерации зарегистрирован новый ГИБП секукинумаб (Козэнтикс). Секукинумаб — полностью человеческое антитело иммуноглобулин G1 (IgG1), которое таргетно ингибирует провоспалительный цитокин — интерлейкин-17A (ИЛ-17A), уменьшает степень его взаимодействия с рецепторами ИЛ-17, которые экспрессируются активированными лимфоцитами, кератиноцитами и синовиоцитами, определяющими развитие псориатического процесса, то есть обеспечивает селективное влияние на ключевую причину развития симптомов псориаза и псориатического артрита [12, 13]. Клинические исследования препарата секукинумаб показали, что он обеспечивает быстрое наступление клинического эффекта с уменьшением выраженности воспаления и инфильтрации псориатических бляшек уже на третьей неделе лечения; терапия больных псориазом препаратом Козэнтикс в течение 4 лет определяет состояние «чистой» или «почти чистой» кожи у подавляющего числа пациентов с достижением показателя PASI 90 у 8 из 10 пациентов и PASI 100 у 4 из 10 пациентов с псориазом [14, 15]. У пациентов с ПсА секукинумаб обеспечивает быстрое наступление клинического эффекта уже после первой недели лечения; у 84% пациентов определяет отсутствие рентгенологической прогрессии структурных повреждений суставов в течение 2 лет; способствует активному регрессу энтезитов и дактилитов на 70% и 80% соответственно [16, 17].

Козэнтикс демонстрирует благоприятный профиль безопасности как в клинических исследованиях, так и в реальной клинической практике у больных псориазом, псориатическим артритом. Наиболее частым нежелательным явлением являются инфекции верхних дыхательных путей (назофарингит и ринит), препарат обладает низкой иммуногенностью ( 12 /л, гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 6,0 × 10 9 /л, нейтрофилы 71,7%, лимфоциты 17,4%, эозинофилы 3,1%, моноциты 7,2%, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи, биохимическая гепатограмма — без отклонений.

Это интересно:  Видео о псориазе: ПСОРИАЗ - "Позвоните доктору" - 28/09/2010

Рентгенологическое исследование легких в двух проекциях — без патологии, пациентка консультирована фтизиатром, туберкулез исключен.

Препарат секукинумаб назначен в дозе 300 мг, согласно инструкции по применению препарата в виде подкожных инъекций. Инициирующий курс составил 5 недель с еженедельным введением секукинумаба. В дальнейшем терапия продолжена в виде ежемесячных подкожных инъекций.

На фоне проведения терапии уже на 3-и сутки после проведения первого введения препарата секукинумаб была отмечена положительная динамика как по кожному, так и по суставному процессам. На рис. 2 представлена пациентка на 7-й день терапии.

После проведения инициирующего курса в течение 5 недель — был отмечен практически полный регресс высыпаний, индекс PASI — 0 (рис. 3).

При продолжении курса лечения препаратом секукинумаб до 24 недель состояние клинической ремиссии кожного процесса сохраняется, суставная симптоматика минимальна, качество жизни полностью восстановлено, пациентка вернулась к профессиональной деятельности (рис. 4).

Отмечалась хорошая переносимость терапии препаратом секукинумаб, нежелательные явления отсутствовали; лабораторный мониторинг гемограммы, биохимической гепатограммы в динамике лечения не выявил отклонений.

Обсуждение

В повседневной клинической практике нередки случаи развития тяжелых форм Пс и ПсА у лиц молодого, среднего возраста, когда процесс имеет непрерывно-рецидивирующее течение, критично снижает качество жизни и определяет длительную потерю трудоспособности. Терапия таких больных проводится системными патогенетически ориентированными препаратами, обладающими противовоспалительным и иммуносупрессирующим действием с чередованием средств и методов лечения: фототерапия и ее комбинированные варианты, фотохимиотерапия, метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, ГИБП [3, 4]. Однако, даже после использования всего доступного арсенала средств лечения, остаются пациенты, у которых не удается контролировать Пс и ПсА на приемлемом уровне.

Перспективным для такой когорты больных является использование новых, таргетных, высокоэффективных и безопасных препаратов, к которым относится блокатор ИЛ-17А препарат секукинумаб, а для специалистов дерматовенерологов крайне важно накопление и обобщение собственного положительного клинического опыта.

Заключение

Представленное наблюдение демонстрирует высокую клиническую эффективность препарата Козэнтикс (секукинумаб) в терапии больной с крайне тяжелым течением Пс и ПсА, у которой развилась резистентность к стандартным методам системной терапии, вторичная неэффективность моноклональных антител к ФНО-α и ИЛ-12/23. Достигнутый быстрый и стабильный, в течение 6 месяцев, эффект лечения (PASI 100) свидетельствует о рациональности применения секукинумаба в сложных клинических ситуациях, о необходимости более широкого внедрения препарата в отечественную клиническую практику, что поможет быстро улучшить течение заболевания и качество жизни пациентов, страдающих среднетяжелым и тяжелым псориазом и псориатическим артритом.

Литература

  1. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Богданова Е. В. Организация оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в Российской Федерации. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки, 2013–2015 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2016; (3): 12–28.
  2. Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Кениксфест Ю. В. Биологическая терапия больных тяжелыми формами псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 4: 91–95.
  3. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
  4. Nast A., Gisondi P., Ormerod A. D., Saiag P., Smith C. et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. Update 2015. Short version. EDF in cooperation with EADV and IPC // JEADV. 2015; 29: 2277–2294.
  5. Коротаева Т. В., Насонов Е. Л., Молочков В. А. Использование метотрексата в лечении псориаза и псориатического артрита // Современная ревматология. 2013; 2: 1–8.
  6. Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Кениксфест Ю. В., Филимонкова Н. Н. Иммуносупрессивная и биологическая терапия больных с тяжелыми формами псориаза // Вестник Уральской медицинской науки. 2011; 2 (2): 35–39.
  7. Knud Kragballe K., van de Kerkhof P. C. M., Gordon K. B. Unmet needs in the treatment of psoriasis // Eur J Dermatol. 2014; 24 (5): 523–532.
  8. Menter A., Papp K. A., Gooderham M., Pariser D. M., Augustin M. Drug survival of biologic therapy in a large, disease-based registry of patients with psoriasis: results from the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR) // JEADV. 2016; 30: 1148–1158.
  9. Davila-Seijo P., Dauden E., Carretero G., Ferrandiz C., Vanaclocha F. Survival of classic and biological systemic drugs in psoriasis: results of the BIOBADADERM registry and critical analysis // JEADV. 2016; 30: 1942–1950.
  10. Inzinger M., Wippel-Slupetzky K., Weger W., Richter L., Mlynek A. et al. Survival and Effectiveness of Tumour Necrosis Factor-alpha Inhibitors in the Treatment of Plaque Psoriasis under Daily Life Conditions: Report from the Psoriasis Registry Austria // Acta Derm Venereol. 2016; 96: 207–212.
  11. Mrowietz U., de Jong E. M. G. J., Kragballe K., Langley R., Nast A., Puig L., Reich K. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis // JEADV. 2014; 28: 438–453.
  12. Langley R., Elewski B. E., Lebwohl M. et al. Secukinumab in plaque psoriasis — results of two phase 3 trials // N Engl J Med. 2014; 371: 326–338.
  13. Mansouri Y., Goldenberg G. New Systemic Therapies for Psoriasis // Cutis. 2015; 95 (3): 155–160.
  14. Blauvelt A., Prinz J. C., Gottlieb A. B. et al. Secukinumab administration by pre-filled syringe: efficacy, safety, and usability results from a randomized controlled trial in psoriasis. (FEATURE) // Br J Dermatol. 2015; 172: 484–493.
  15. Thaçi D., Blauvelt A., Reich K., Tsai T. F., Vanaclocha F., Kingo K. et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial // J Am Acad Dermatol. 2015; 73: 400–409.
  16. Mease P. J., McInnes I. B., Kirkham B. et al. FUTURe 1 Study Group. Secukinumab inhibition of interleukin-17A in patients with psoriatic Arthritis // N Engl J Med. 2015; 373 (14): 1329–1339.
  17. McInnes I. B., Mease P. J., Kirkham B. et al. FUTURe 2 Study Group. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURe 2): a randomised, double blind, placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet. 2015; 386: 1137–1146.
  18. Van de Kerkhof P. C., Griffiths C. E., Reich K., Leonardi C. L., Blauvelt A. et al. Secukinumab long-term safety experience: A pooled analysis of 10 phase II and III clinical studies in patients with moderate to severe plaque psoriasis // J Am Acad Dermatol. 2016; 75 (1): 83–98.
  19. Strober B., Gottlieb A. B., Sherif B., Mollon P., Gilloteau I. et al. Secukinumab sustains early patient-reported outcome benefits through 1 year: Results from 2 phase III randomized placebo-controlled clinical trials comparing secukinumab with etanercept // J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (4): 655–661.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук
М. М. Кохан 1 , доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Кениксфест, доктор медицинских наук
Е. В. Гришаева, кандидат медицинских наук

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Опыт применения препарата секукинумаб в терапии тяжелого резистентного псориаза/ Н. В. Кунгуров, Н. В. Зильберберг, М. М. Кохан, Ю. В. Кениксфест, Е. В. Гришаева.

Скрининг и мониторинг туберкулезной инфекции у больных, получающих генно-инженерные биологические препараты

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Выставочный центр » Көрме «

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокод : AZD18MEDE

Бесплатный билет по промокоду!

Астана, выставочный центр » Көрме «

31 октября — 2 ноября

Ваш промокод : AZD18MEDE

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ И МОНИТОРИНГУ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Диагностика

Обследование на туберкулез является обязательным компонентом обследования каждого больного, которому предполагается проведение лечения с использованием ГИБП.
В результате скринингового обследования должны быть даны ответы на следующие вопросы:
· Имеет ли у больного место активный туберкулез органов дыхания или какой-либо внелегочной локализации?
· Имеются ли у больного неактивные изменения после перенесенного активного туберкулеза, излеченного спонтанно или в результате лечебных мероприятий?
· Имеет ли место у больного латентная туберкулезная инфекция?
Для обоснованного ответа на эти вопросы необходимо проведение комплексного обследования, обязательно включающего клиническое, рентгенологическое и микробиологическое исследование мокроты или иного патологического материала, если таковой имеется.

Клиническое исследование больных, которым планируют назначение ГИБП, должно быть направлено на выявление характерных для активного заболевания жалоб и симптомов, а также биологических, медицинских, поведенческих и социальных факторов, повышающих риск заболевания туберкулезом. При клиническом исследовании должен быть тщательно собран анамнез жизни и заболевания, выявлены и детализированы жалобы, проведен осмотр больного и физикальное исследование.
При сборе анамнеза должны быть в обязательном порядке установлены наличие или отсутствие в прошлом у больного активного туберкулеза любой локализации или прохождение им обследования в противотуберкулезных учреждениях, наличие контакта с больными любыми формами туберкулеза (дома, на работе, в кругу друзей и знакомых; в прошлом или в настоящее время), наличие туберкулеза в семье и у кровных родственников. При контакте с больным-бактериовыделителем следует уточнить лекарственную чувствительность выделяемых им МБТ.

Рентгенологическое исследование
Флюорографическое исследование пациентов при скрининге на туберкулез перед назначением ГИБП нецелесообразно и необходимо проводить как минимум рентгенографическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях. Проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, необходимо в тех случаях, когда необходимо особо надежно документировать исходное состояние паренхимы легких, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, бронхиального дерева и средостения.

Обязательными показаниями к КТ являются любые выявленные при рентгенографии изменений органов дыхания, анамнестические указания на перенесенный ранее туберкулез органов дыхания или обследование у фтизиатра по поводу виража туберкулиновой пробы или ее нарастающего или гиперергического результата, а также – впервые выявленные положительные проба с Диаскинтестом или проба на высвобождение ИФН-γ, либо гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ.
При выявлении ограниченных участков затемнения легочной ткани, инфильтратов, округлых образований, полостных образований, диссеминированных процессов в легких, очагов невысокой и средней плотности, увеличения в размерах внутригрудных лимфатических узлов, жидкости в плевральной полости необходимо исключение активного туберкулеза и больной должен быть срочно направлен в противотуберкулезный диспансер.

Для решения вопроса о латентной туберкулезной инфекции требуется проведение исследований для выявления специфического клеточного иммунного ответа на антигены МБТ: традиционной туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ), проб на высвобождение ИФН-γ in vitro (QuantiFERON © -TB Gold.), кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат Диаскинтест ® ).

Проба Манту с внутрикожным введением 2 ТЕ перед назначением лечения ГИБП должна быть проведена каждому пациенту
Проба Манту с 2 ТЕ определяет специфическую сенсибилизацию организма к МБТ с помощью очищенного туберкулина и должна производиться в соответствии с действующими инструкциями.
Пробу Манту с 2ТЕ должна проводить по назначению врача специально обученная в противотуберкулезном диспансере медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемый допуск к проведению туберкулино- диагностики.
Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально обученная медсестра. Прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах. При отсутствии инфильтрата измеряют гиперемию.

Диагностические тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФН-γ.
В настоящее время существует два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии. Один из них, QuantiFERON ® —TB Gold (зарегистрированный в России), использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген-специфичной продукции ИФН-γ циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7.7). Другой тест, T-SPOT.TB, с помощью техники Elispot, определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-γ.
Пробы на высвобождение ИФН-γ имеют гораздо более высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет значительно чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивного противотуберкулезного лечения.

В России разработан препарат Диаскинтест ® , представляющий собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, продуцируемых Echerichia coli BL21(DE3)/pCFPESAT, и предназначенный для внутрикожного применения.

Внутрикожная проба с Диаскинтестом ® внедрена в широкую клиническую практику Приказом Минздравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109», которым введено приложение № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Лица старше 18 лет с сомнительными и положительными реакциями на Диаскинтест ® должны наблюдаться по «0» группе диспансерного учёта и им должен быть проведен весь необходимый комплекс диагностических и лечебных мероприятий.
Техника проведения внутрикожной пробы с Диаскинтестом ® аналогична технике пробы Манту с: 0,1 мл препарата вводят внутрикожно в область внутренней поверхности средней трети предплечья.
Учет результатов реакции:
· отрицательная – полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или «уколочная реакция»;
· сомнительная – гиперемия (любого размера без инфильтрата);
· положительная – инфильтрат (папула) любого размера.
Выбор между пробой с Диаскинтестом ® или QuantiFERON-TB Gold должен проводится с учетом их доступности и наличия противопоказаний.

Это интересно:  Ромашка от глистов (паразитов): рецепты, исследования, отзывы

Оценка результатов и определение необходимых действий после комплексного скринингового обследования на туберкулез
Оценка результатов скринингового обследования производит фтизиатр, который должен дать заключение о наличии или отсутствии активного туберкулеза, посттуберкулезных изменений, оценить вероятность наличия у пациента латентной инфекции и определить целесообразность проведения химиопрофилактики или превентивного лечения.
· При подозрениях на активный туберкулез любой локализации обследование должно быть продолжено в противотуберкулезном учреждении, с применением расширенного микробиологического и лучевого и дополнительных методов исследования (иммунологических и молекулярно-биологических, эндоскопических, а при необходимости — и хирургических).
· При наличии признаков перенесенного ранее туберкулеза любой локализации или только латентной инфекции должен быть оценен риск развития активного туберкулеза и принято решение о проведении превентивного этиотропного лечения туберкулеза. Для обоснованного решения последнего вопроса необходима оценка всех имеющихся факторов риска заболевания туберкулезом у каждого пациента. При этом следует четко осознавать, что само лечение ГИБП, в первую очередь ингибиторами ФНО-α, является фактором, существенно повышающим риск заболевания туберкулезом.
· При наличии подозрительных на внелегочный туберкулез жалоб необходимо обследование больного в противотуберкулезном учреждении, располагающем возможностями для проведения специализированного обследования для исключения или подтверждения предположений о туберкулезе различных внелегочных локализаций.

Активный туберкулез любой локализации является противопоказанием к назначению ГИБП. Вопрос о лечении ГИБП может быть повторно рассмотрен только после завершения полноценного курса комплексного лечения туберкулеза в соответствии с действующими методическими документами.

Наличие посттуберкулезных изменений органов дыхания и/или иных органов, а также указания об установлении в прошлом диагноза активного туберкулеза являются факторами, повышающими риск заболевания туберкулезом (рецидива туберкулеза). Ни один из используемых в настоящее время режимов этиотропного лечения больных туберкулезом не обеспечивает стерилизацию организма человека от возбудителя туберкулеза. Поэтому ни сам факт проведения в прошлом противотуберкулезного лечения, ни его адекватность, не являются поводом для их игнорирования при назначении значительно снижающих резистентность к туберкулезу медикаментов. При этом не имеет значения ни отсутствие клинической симптоматики, ни характер иммунологических проб (поскольку в момент обследования популяция активно метаболизирующих микобактерий может и не быть значительной). В связи с этим целесообразно назначение больным с туберкулезом в анамнезе превентивного лечения, однако его объем и длительность должны варьировать в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска эпидемиологического (контакт с больными туберкулезом), медицинского (сопутствующие заболевания, возраст, положительные и гиперергические результаты пробы Манту с 2 ТЕ, проб на высвобождение ИФН-γ, пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном) и социального характера.

При полном отсутствии как посттуберкулезных изменений в органах дыхания, так и указаний на возможный внелегочный туберкулез, необходимо оценить вероятность наличия у больного латентной туберкулезной инфекции, что повышает риск развития активного туберкулеза на фоне лечения ГИБП. При этом следует учитывать как результат пробы Манту с 2 ТЕ, так и проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (Диаскинтест ® ).

При положительном результате пробы Манту с 2 ТЕ целесообразно проведение проб на высвобождение ИФН-γ (QuantiFERON-TB Gold) и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (Диаскинтест ® ). При их положительном результате проведение превентивного лечения противотуберкулезными препаратами представляется необходимым, поскольку в этом случае можно говорить о наличии в организме пациента активно метаболизирующей популяции МБТ и прием существующих противотуберкулезных препаратов будет оправдан. Объем и длительность превентивного лечения должны варьировать в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска эпидемиологического (контакт с больными туберкулезом), медицинского (сопутствующие заболевания, возраст) и социального характера.

При отрицательной пробе Манту и отсутствии контактов можно говорить о малом риске латеной туберкулезной инфекции и ограничиваться в отношении данных больных стандартным наблюдением.

Начало лечения ингибиторами ФНО-α допустимо не ранее, чем через 4 недели превентивного противотуберкулезного лечения.
Вопрос о выборе того или иного ГИБП в зависимости от риска развития туберкулеза в настоящее время может быть решен только эмпирически, поскольку прямых сопоставлений не проводили, а имеющиеся данные разноречивы из-за различий в популяции больных и эпидемической ситуации по туберкулезу в странах и регионах.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫМИ БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ С ЦЕЛЬЮ МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
В связи с достаточно высокой вероятностью контакта больных, получающих ГИБП, с источниками туберкулезной инфекции, невозможно ограничиться, по примеру большинства стран Европы, только скринингом перед началом приема ГИБП. На фоне лечения ГИБП больные должны регулярно проходить обследования, в ходе которых должно быть исключено развитие активного туберкулеза и оценена динамика состояния латентной туберкулезной инфекции. Наблюдение за больными со стороны фтизиатра следует продолжать еще в течение 6 месяцев после завершения терапии ГИБП.

Обследование на туберкулез больных, получающих ГИБП, следует проводить в плановом порядке не реже 1 раза в 6 месяцев для исключения развития активного туберкулеза, аналогично срокам, рекомендуемым в приложении к Постановлению Правительства Российской Федерации «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 25 декабря 2001 г. № 892.
В общем случае контрольное обследование должно включать клиническое обследование, проведение туберкулиновой пробы и рентгенографии легких в двух проекциях.

При появлении клинической симптоматики – интоксикационных, респираторных, либо подозрительных на развитие активного внелегочного туберкулеза различных локализаций жалоб – внеочередное обследование на туберкулез должно быть проведено безотлагательно.
В случае появления респираторной симптоматики (кашель, отделение мокроты, кровохаркание или кровотечение, боли в груди, одышка) или интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела) необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки (при возможности КТ) и микробиологического исследования мокроты с последующей консультацией фтизиатра.
При появлении интоксикационного синдрома, но отсутствии респираторных жалоб, необходимо исключить возможность внелегочного туберкулеза, для чего следует тщательно выяснить наличие жалоб, способных вызвать подозрение на туберкулез различных локализаций.
В случае подтверждения активного туберкулеза следует немедленно прекратить лечение ГИБП и назначить режим противотуберкулезного лечения в соответствии с существующими стандартами.
Отмененное из-за развития активного туберкулеза лечение ГИБП может быть возобновлено по специальному заключению фтизиатра и только после эффективного завершении курса полноценного комплексного лечения туберкулеза в соответствии с действующими методическими документами.

При появлении у больных с ранее отрицательной туберкулиновой пробой положительной или гиперергической пробы, либо при нарастании результатов ранее положительной пробы у больных, прошедших превентивное лечение, необходимо проведение клинического, рентгенологического и лабораторного исследования с целью исключения активного туберкулеза.
После исключения у этих больных активного туберкулеза необходимо проведение проб, выявляющих наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ — т.е. проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (Диаскинтестом ® )

Положительный результат проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с Диаскинтестом ® со значительной степенью вероятности указывает на высокий риск перехода латентной инфекции в клинически манифестированное заболевание и требует прекращения терапии ГИБТ и назначения профилактического курса противотуберкулезной терапии. Терапия ГИБП может быть возобновлена через 8 недель после начала противотуберкулезной терапии. Как альтернатива может рассматриваться переход на лечение менее опасными в отношении развития активного туберкулеза ГИБП
При отрицательных результатах проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с Диаскинтестом ® , терапия ГИБП может быть продолжена.

Объем противотуберкулезной терапии определяется фтизиатром.

Показания к превентивному лечениюе противотуберкулезными препаратами больных, получающих генно-инженерные иммуносупрессивные препараты основывается на следующих факторах:
· Наличие в анамнезе туберкулеза любой локализации или выявление остаточных изменений спонтанно излеченного туберкулеза на этапе скрининга требует превентивного противотуберкулезного лечения в независимости от результатов иных исследований.
На этапе мониторинга назначение этим больным повторных курсов превентивного противотуберкулезного лечения показано при появлении положительного результата или нарастании размеров пробы Манту с 2 ТЕ при подтверждении их положительным результатом проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с Диаскинтестом ® .
Если при повторных исследованиях в ходе лечения ГИБП сохраняются положительные результаты проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с Диаскинтестом ® , то необходимо рассмотреть вопрос о полном отказе от терапии ГИБП или о применении менее опасных в отношении развития активного туберкулеза препаратов (либо этанерцепта, либо ритуксимаба, тоцилизумаба или абатацепта), либо о повторном курсе более интенсивного превентивного лечения туберкулеза.
· Положительный или гиперергический результат пробы Манту с 2 ТЕ, предпочтительно оцененный в динамике, подтвержденный положительной пробой на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с Диаскинтестом ® — является показанием к превентивному противотуберкулезному лечению
· Наличие контактов с больными туберкулезом, особенно – с больными-бактериовыделителями – должно рассматриваться как дополнительный фактор риска развития активного туберкулеза и вести к назначению более интенсивного режима превентивного противотуберкулезного лечения и/или формированию режима лечения с учетом данных о спектре лекарственной устойчивости выделяемых больным МБТ
· Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития туберкулеза, должны рассматриваться как дополнительный фактор риска развития активного туберкулеза и вести к назначению более интенсивного режима превентивного противотуберкулезного лечения и/или формированию режима лечения с учетом связанных с этим заболеванием противопоказаниям
· Планируемый к использованию или уже употребляемый пациентов ГИБП.

Наибольший риск туберкулеза связан с приемом ингибиторов ФНО-α (цертолизумаб-пегол, адалимумаб, инфликсимаб, и, в меньшей мере степени (по некоторым литературным данным) — этенерцепт. Назначение превентивного курса противотуберкулезной терапии при констатации наличия латентной туберкулезной инфекции у больных, которым планируется лечение данной группой препаратов, следует считать обязательным. Лечение ингибиторами ФНО-α можно начать не ранее, чем через 4 недели после начала курса превентивного противотуберкулезного лечения.

Перед началом лечения ритуксимабом, тоцилизумабом или абатацептом превентивное лечение противотуберкулезными препаратами показано только при наличии туберкулеза в анамнезе и/или при выявлении остаточных посттуберкулезных изменений органов дыхания. Вопрос о назначении превентивного курса противотуберкулезных препаратов на фоне приема ритуксимаба должен быть рассмотрен при появлении впервые положительных результатов проб на высвобождение ИФН-γ или пробы с Диаскинтестом. При этом следует учитывать наличие дополнительных эпидемических, медицинских и социальных факторов.

Превентивное противотуберкулезное лечение проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность, безопасность и эффективность лечения.
Весь курс лечения можно проводить в амбулаторных условиях, либо в санатории, с учетом наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, материально-бытовых условий жизни пациента, его психологических особенностей и степени социальной адаптации, местных условий.

Обследование по завершении курса превентивного лечения соответствует по объему обычному контрольному исследованию. Кроме того, необходимо повторение пробы с Диаскинтестом ® и/или тестов на высвобождение ИФН-γ. Их нарастание (появление) или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требует тщательного клинического, рентгенологического и лабораторного исследования с целью исключения активного туберкулеза. После его исключения необходимо рассмотреть вопрос о полном отказе от терапии ГИБП или о применении менее опасных в отношении развития активного туберкулеза препаратов (либо этанерцепта, либо ритуксимаба, тоцилизумаба или абатацепта), либо о повторном курсе более интенсивного превентивного лечения туберкулеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для успешного внедрения в России методов биологической терапии хронических воспалительных заболеваний представляется абсолютно необходимым создание системы мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике туберкулеза у данной группы больных. Учитывая расширение показаний к применению ГИБП, появление все новых препаратов данного класса и значительный рост числа больных, получающих ГИБП в течение длительного времени (в перспективе – пожизненно), следует говорить о формировании новой группы высокого риска развития туберкулеза. Пациенты, получающие лечение ГИБП нуждаются не только в скрининге туберкулеза перед началом лечения, но и в регулярном обследовании в дальнейшем, направленном на исключение развития активного туберкулеза и мониторинг латентной туберкулезной инфекции.

Статья написана по материалам сайтов: xn--80agfhde9abgcmdh.xn--p1ai, www.rmj.ru, www.lvrach.ru, diseases.medelement.com.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector